小儿腹腔镜脾部分切除术（图文演示）

10.切除
•原则
脾门前方表面露出后，打开网膜囊，若使用超声波剪刀，这是相当容易的，可以有凝血效果且分开胃网膜与短的胃血管，仅限在脾脏下方之网膜囊下方开启；对于上脾部位的撕离，这个步骤可以将短的胃血管分开。

•胃网膜血管

1.胃网膜血管
由尾端往前分开胃网膜血管，以打开网膜囊下方。

•胃短血管

1.下方短的胃血管
2.胰脏尾端前方表面
向上分开下方短的胃血管，接着打开网膜囊以让胃部能往右牵引，露出胰脏尾端前方表面。

11.结扎
•建议

控制血管的供应是手术中最重要的步骤，医师必须：
-小心且温和的进行手术，多花点时间也是必要的；
-仔细思量每个步骤；
-在结扎或者钉住之前仔细确认血管蒂及各分支。
如果在此步骤间发生出血，控制血管将变得非常困难，可能需要变换方式和输血。

•脾分支
•鉴别

1.脾动脉
2.脾静脉
切除脾门区可以让医师鉴别这两条或三条脾分支，每个分支都包括前方动脉和后方静脉；若为血液科适应症，则根据肿瘤位置或者血液科医师的意见，在此处选择该切除的区域。
如果胰被嵌入在脾门里，从后方进行切除，在后方的腹膜分开之后，分开膈脾韧带。

•切除

1.脾动脉
2.脾静脉
进行这个切除使脾分支和其接连处分离，可使用一枝解剖刀进行，由于这些血管直径小且易碎，必须小心进行游离，特别是在动脉和静脉之间的分离时。

•结扎
•脾动脉分支


脾动脉分支用吻合器分离，两个钉在近端一个钉在远端，然后就可以分离。

•脾静脉分支


脾静脉分支在远端以吻合器钉或结扎，使用超声波手术剪或者双极抓取器在近端分开；因为血管的构造缺乏空间，所以比较不可能用吻合器来进行分离。

12.实质横切


1.生物胶
2.网膜
在动脉结扎之后，去掉血管的脾脏和正常的脾脏间会出现一条分界线；使用超声波解剖刀上的活动握爪，医师可以在器官薄壁的表面上划出一条横切线，这一条横切线应划在无血管的脾脏处，离上述分界线1公分处；进行薄壁横切后，这条线可用来标示解剖面。
实质烧灼并以慢速模式的超声波解剖刀分开，以防止渗出而堵塞视野；干净的横切可以避免解剖残留物掉入腹腔，避免脾异位风险。
切口处妥善止血可以避免不必要的止血海棉或引流；网膜可用生物胶与被切的部分接合，以降低手术后的粘连风险。

13.手术结束

回收注意事项
相较于全脾手术的标本回收，因为标本体积较小的缘故，部分的脾脏标本比较容易进行；此外，避免脾脏破裂是重要的，这将引起脾脏对腹腔造成污染。
回收袋一定要坚固，不可破裂，也要大得足以容纳整个标本。

摘除位置
手术样本过小，或因囊肿刺破而尺寸缩小，或者脾脏破裂成碎块，病理科医师同意进行样本分析时，使用回收袋；这样的话，取回袋被透过12 mm的操作套管进行。
否则，透过一个横切口（Pfannenstiel incision）取出手术样本，这样会比扩大切口得到更好的伤口复原效果。

灌洗与封闭
在把手术样本装入袋中后，抽出之前，进行腹膜空间的洗涤。
闭合套管伤口和切口。

术后处置
对脾脏功能亢进症来说，抗生素治疗（青霉素）应使用3个月，一旦血小板计数正常化，就立刻停止。

14.结论
在小儿的部分脾脏切除可以通过腹腔镜进行，它需要正确的操作技术和一个擅长腹腔镜手术的脾脏切除外科团队；作为损伤性最低程度的技术，它的优势包括改进的美容效果，减少手术后患者的不适和最小的切口（Ho，2002年发表；Idowu和海斯-乔丹于1998年发表；Seshadri等人发表于2000年）。

15.Reference
Behrman RE, Jenson HB, Kliegman R, editors. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed., Philadelphia:
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hemoglobinopathy. J Pediatr Surg 1998;33:1251-3.
Liu DL, Xia S, Xu W, Ye Q, Gao Y, Qian J. Anatomy of vasculature of 850 spleen specimens and its
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