技术：腹腔镜下段切除术（图文演示）

技术：腹腔镜下段切除术（图文演示）
TECHNIQUE:   LAPAROSCOPIC   SEGMENTAL   GASTRECTOMY
Authors

D Mutter

Abstract

The description of the technique of laparoscopic segmental gastrectomy covers all aspects of the surgical procedure used for the management of benign gastric tumors.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: tumors/anterior aspect, tumors/posterior aspect, tumors/hard to identify, complications, intraoperative complications, postoperative complications, functional complications.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.


WORD格式下载地址：

游客，如果您要查看本帖隐藏内容请回复

1.引言
由于图像检查设备改进（超声波检查法、CT扫描和MRI）和积极的结合使用内视镜检查，良性胃瘤被发现的次数渐增。
良性胃瘤的外科切除可以被组织学诊断确立，以避免有恶性恶化的潜在危险或因应继续监视的所需，并且减轻病患和内科医生的顾虑。这样的切除被称为修改式胃切除，因为他们一般被沿着非解剖线进行，并且通过微创技术的应用已进行更具吸引力。

2.解剖学概括
•解剖描述
•标记

胃部是一个位于两个固定解剖标记之间的J型移动囊：
1.贲门，腹部食道和胃部之间的接合处，
2.幽门，胃和十二指肠之间的接合处。

•分开

胃分成两个部份：
3.垂直部份在脊椎上方往左边；包括胃底和胃体，
4.水平部份前面在白线后方，主要由胃窦组成。

•十二指肠球部

5.十二指肠球部，通常在胃切除时切开，因为其接近胃部，它是十二指肠第一移动段。被网膜囊从胰脏分开，延伸到胃十二指肠动脉。

•生理描述

从生理角度来讲，胃可以分成：
6.幽门：酸刺激，
7.基底：产生酸，
两个功能区之间的界线和胃的水平与垂直接合处无关。

3.血管解剖
•蒂

胃动脉血液供应源自腹部干四个主要血管蒂：
- 2个在小弯处，
- 2个在大弯处。
胃部具有丰富的黏膜下吻合网络，可确保在主要血管干阻塞或结扎时都能有适当的血管供应。

•腹腔干


腹腔干代表着胃部的主要血液供应，起源于胰脏上方的主动脉前方。
腹腔干长度为1到3 cm，分成3条分支：
1.左胃动脉；
2.肝总动脉；
3.脾动脉。

•胃十二指肠交界处

由胃十二指肠动脉供应十二指肠第一部分。

4.小弯
•左胃动脉
•起源

90%的案例，左胃动脉起源自腹部干。

•变化

有些病患可能起源自：
1.直接从主动脉；
2.从膈下动脉；
3.从胃脾干；
4.从胃肝干。

•分开

在会合之前完成一个血管弓，且沿着贲门下方的小弯约两指宽。之后分成前方（a）和后方（b）分支，往下沿着小弯汇入右胃动脉末端。

•其他分支

左胃动脉分成几个分支：
1.副左肝动脉；经常有一条副左肝动脉，没有显著临床症状，
2.前方和后方贲门食道动脉（供应贲门和腹部食道）。

•右胃动脉
•正常

右胃动脉通常源自肝总动脉。

•变化

有些病患可能直接起源自：
1.胃十二指肠动脉；
2.左肝动脉或者，
3.肝固有动脉。

•血管弓

右胃动脉在幽门处汇入胃部。之后分成前方和后方胃分支，沿着小弯在胃与十二指肠会合处汇入左胃动脉网络，在胃的水平和垂直区域会合。
左右胃动脉组成小弯的血管弓。

5.大弯
•定义

胃大弯界线是大网膜和胃脾韧带，覆盖这两个构造的腹膜直接与胃内脏腹膜接触。大网膜分布在横结肠和延伸到胃体下方胃部水平区域。在胃底，大网膜变成胃脾韧带。左右胃网膜动脉和短胃血管形成沿着大网膜前层的血管弓。

•右胃网膜动脉

1.右胃网膜动脉起源于十二指肠下方的胃十二指肠动脉。
2.以平均1 cm的距离从右到左沿着胃大弯。
3.分支起源于右胃网膜动脉，供应胃和网膜的前方和后方。

•左胃网膜动脉

左胃网膜动脉起源于脾动脉，供应大弯的中段，且沿着胃结肠韧带而汇入右胃网膜动脉的末端分支。
左右胃网膜动脉形成大弯的血管弓。

•短胃血管

短胃血管起源于脾动脉的末端分支。
起源不是直接来自脾动脉干就是从它的末端分支。
它们一般由2到6条血管组成，从脾门经由胃脾网膜到胃。
大血管（后方胃动脉）汇入胃后方并且分支供应基底和贲门。

•无血管窗口

无血管窗口仅有两个腹膜层，位于末端短胃血管和左胃网膜动脉起源之间。两个腹膜层分裂形成脾动脉对面的网膜囊。

6.适应症1

修改版胃切除术可以适用于良性和恶性肿瘤，表面损伤和肉瘤。手术中胃内视镜可以辅助外科医师定位和移除那些可能在腹腔镜检查无法及时看见的小肿瘤。

7.适应症2
图像辅助胃切除术的主要手术适应症：

8.手术室准备
•病患

-全身麻醉；
-鼻胃管；
-仰卧位；
-手臂呈直角，两脚打开（有些术者采用将手臂沿着身体）；
-反垂头仰卧位，10°或者30°倾斜；
-双腔胃管（用来完全清空胃部）；
-尿管（在手术时间延长时可以选用）；
-预防性抗生素。

•团队

必须要有足够的空间放置麻醉设备，手术台。手术室必须符合人体工学，以求最佳的安全状况和舒适度。
1.外科医师站在病患两脚中间。
2.第一助手站在病患左边。
3.第二助手站在病患右边。
4.刷手护士站在外科医师右边。

•设备

1.腹腔镜组（3-晶体摄像机、光源、充气装置）
2.两个高分辨率摄像头
3.麻醉组
4.手臂固定器

9.器械
•位置

A: 0°腹腔镜
B、 C：无创伤抓取器、单极和双极剪刀电灼剪刀、抽吸灌洗装置
D：剥离勾、单极和双极电烧剪刀、线性吻合器、抽吸灌洗装置、持针器
E：肝脏牵引器
F：抓取器

•光学

A:使用0°腹腔镜进行大多数的步骤，当视线不佳的时候，使用30°腹腔镜会有帮助。

•操作

D:剥离勾、单极和双极电灼剪刀、线性吻合器、抽吸灌洗装置、持针器
F:抓取器

•牵引

B C:无创伤抓取器、单极和双极电灼剪刀、抽吸灌洗装置
E:我们喜欢使用无创伤肝脏牵引器，不过，也可以使用扇型肝脏牵引器。

•可选