技术：腹腔镜远端胃癌根治术（图文演示）

10. 手术步骤
• 四步骤

手术可以分成以下四个主要步骤：
- 露出腹腔和胃部，以及决定切除范围；
- 移动和分开胃部；
- 吻合；
- 用小型腹腔手术(minilaparotomy)摘取样本。

• 原则

胃切除术原则：
1. 分割大弯
2. 分割十二指肠
-毕II式(关闭十二指肠干)
-毕I式(打开十二指肠干)
3. 分割小弯
4. 分开胃部
5. 重建：
- 毕II式
- 毕I式

11. 探索

腹腔探索决定腹腔镜方式的可行性 (没有粘连、视野佳)。
胃部探索和其地形解剖使其可以决定切除范围，使用标记线、夹子或电灼划定各种范围。

12. 分割/大弯
• 原则

直接通过小囊进行胃部移动。

• 结扎与分割
• 网膜辨识

辨识网膜和使用经由左肋下位置(套管C)导入的抓取器牵引。
外科医师使用右腹部(套管 F)和左侧肚脐(套管D)这两个套管。

• 血管分开

后续分开胃网膜血管的直接血管分支。在分开胃网膜静脉往下到十二指肠之后继续进行分割。

• 血管分割

渐渐进行血管分割，并使用夹子、单极或双极凝集器或超声波手术刀进行控制。

• 变化
• 吻合器

建议在此步骤使用血管吻合器，但是此一装置的高额费用必须进行考虑。

• 超声波手术刀

超声波手术刀是目前最适合进行此分割步骤的器械。

• 右胃动脉

分割、控制和夹住右胃动脉。
露出胃肝韧带且打开，沿着肝脏左叶牵引。
可以用放置在左肋下套管(C)的无创伤牵引器进行牵引。不过，这使得外科医师需拉回抓取器以露出胃部。我们喜欢通过在剑突位置第五针的上腹套管(套管E)放置牵引器。

13. 切除胃窦
• 胃分割

一旦完成胃窦分割，从近端分开。
用从左右肋下的套管(B和 C) 导入的抓取器帮助抓住样本。

• 使用吻合器

经由左侧肚脐套管(D)导入吻合器，进行全胃横切需使用两或三针(4.8 mm 订书机， 60 mm吻合针)。

• 分离十二指肠


在此步骤进行十二指肠环状分割。分割方式：
- 准备胃十二指肠吻合术时没有使用吻合器(毕I型)，
- 在准备进行毕II型胃空肠吻合术(gastro-jejunostomy)时使用线性吻合器装置。必须使用一或两针来完成十二指肠横切。自从内视镜吻合器可以使用三排定吻合针之后，就不那么重视吻合器线了。

14. 胃十二指肠吻合术
• 原则

不论使用手缝技巧或者环状吻合器装置，都可以用腹腔镜方式进行吻合术。在此时，可以用以下方式进行吻合术：
1. 可以继续用腹腔镜方式进行手术，且在摘除样本之前进行吻合术。
2. 可以立即进行小型腹腔手术(minilaparotomy) (需要一个切口来摘除样本) 以便进行胃十二指肠吻合术。

• 手工缝合
• 后方表面

吻合器线打开约4 cm且使用连续缝合法来创造胃十二指肠吻合处之后方缝线。
经由套管D导入持针器。

• 前方表面

运用间断式缝合以完成前方缝线。

• 环状吻合器
• 导入砧

毕I型重建可以用腹腔镜方式达成，使用的器械也适合导入环状吻合器。在左侧肚脐位置(D)放置一个33 mm 套管，可以导入环状吻合器的砧到腹腔。打开十二指肠干。砧头导入十二指肠且环绕着砧进行袋状缝合。可以使用一个先前形成的套环来关闭砧上的十二指肠。

• 吻合术

之后在胃残余部的前方进行胃造口术。将一个EEA吻合器通过33 mm套管导入胃部。拉高远程胃部。吻合器顶端穿过胃后方且对上砧以创造胃十二指肠吻合术。之后运用间断式缝合法、连续式缝合法或者线性吻合器的最后一排来完成胃造口术。

• 摘取样本

将样本放在摘取袋且经由33 mm套管取出。
实质组织内吻合术是长的，增加了此手术的总手术时间(4-6 小时)。依我们的观点，4-8 cm小型腹腔手术上面33 mm (套管大小)切口的好处是可以进行样摘取且吻合处有限。

15. 毕II型胃十二指肠吻合术
• 吻合术


用两针将胃部固定到前腹壁。
用一个直角针通过腹壁导入这些缝线，之后通过前胃壁而将胃悬吊在前腹壁。此一方法可有效帮助露出要进行吻合术的胃后方。

• 选择套环
• 通过空肠环

腹腔镜放在肚脐孔以帮助用来重建的空肠的定位和选择。辨识Treitz 韧带(经由套管D)和从Treitz 韧带选择40 cm的空肠片段。之后，空肠环以在大肠前面 (antecolic)或在大肠后面(retrocolic)的方式通过。

• 不同向蠕动吻合术

通过不同向蠕动方式(anisoperistaltic fashion)进行吻合术。
使用剪刀或者钩在吻合术区域左端开一个切口。在有限的胃窦切除术(antrectomy)之后比较适合使用同向蠕动 (isoperistaltic)吻合。

• 导入吻合器装置

经由左侧肚脐套管(D)导入吻合器装置。成功的两列线性吻合针 (蓝色吻合针)使得可以有足够的长度达成吻合术。

• 测试吻合处

之后用内视镜关闭吻合器导入位置，采连续或者间断缝合方式。移除用来悬吊胃的缝线。吻合处的整合可以用胃镜或者胃内甲基蓝注射剂来进行测试。

16. 并发症

一般认为腹腔镜手术和开胃手术的手术间风险是相当的。另一方面，通过比较研究文献报告发现：腹腔镜方式的术后肠梗阻(Ileus)并发症发生率较低。术后恢复和生活质量即便没有优于开腹手术，也与开腹手术结果相当(Kitano等人，2002a, 2002b；Mochiki等人，2002；Uyama等人，1999)。

理论上，腹腔镜方式胃部手术可以提供和任何腹腔镜方式手术一样的好处，也就是说恢复较快、术后疼痛减少、肺部并发症发生率较低。

17. 手术间并发症
1. 可能因以下因素发生手术中出血：
- 手术结扎点或缝线松脱：可以用直接加压或者再度缝合来控制；
- 小量渗出：使用单极或双极凝集器即可以轻易控制；
- 静脉损伤：难以控制，可能需要整体缝合组织 ；
- 肝或脾损伤合并实质组织出血：可以用直接加压法、氩灯凝集器(Argon Beam coagulation)、纤维胶或者胶原基础止血辅助剂来控制，必要时进行脾脏切除(结扎脾血管使胃失去部分的附属血液供应，且在某些状况可能需进行全胃切除术)；
- 吻合器缝合处出血：运用止血缝合加以控制；
- 胆和胰脏损伤可能导致出血。胆囊损伤或者不小心绑扎胆动脉的话，通常需要进行胆囊切除术 (cholecystectomy)。总胆管或者主要胰管损伤将需要引流或者初步保护修补；可以先修补CBD的小侧边损伤，更复杂的胆管损伤或者完整分割CBD需要T管之上的初步端对端修补(primary end-to-end repair over a T-tube)或者Roux-en-Y总胆管空肠吻合术(Roux-en-Y choledocho-jejunostomy)或者肝管空肠吻合(hepatico-jejunostomy)。

2. 次全胃切除术过程中的胃缺血，继发的同时结扎胃左、右动脉和胃短血管（或控制出血紧急脾切除术）强制中转为全胃切除术。
老年患者的横结肠缺血好发于中段结肠动脉，且附属血液供应不佳，需要切除缺血片段。
Roux枝缺血可通过切除缺血片段和重建空肠Roux而达到控制。

18. 手术后并发症
早期的术后并发症定义，是指那些发生在手术后30到60天内的并发症。在10%到30%的患者会出现早期并发症(Bozzetti等人，1997; Hayes等人，1999)。这些并发症导致延长住院时间、增加花费、且提高死亡率。最常见的并发症包括术后出血、瘘管和脓疡(Bozzetti等人，1997)。121例全胃切除术(total gastrectomies)合并淋巴切除术(lymphadenectomy)之中，9%发生吻合处裂隙、0.15%十二指肠残端漏、10%其它瘘管(Hayes等人，1999)。由于我们改善了有关这些损伤的病理生理学，也改善了影像检查技术，也更了解手术曝露相关的高发病率，因此这些并发症的处置越来越迅速。大多数的此类并发症可以用保守方式治疗，至于急性并发症，再度手术仍有其价值。其它腹腔镜胃部手术的术后并发症包括急性胰脏炎、运动异常、以及淋巴液渗出。

1. 腹膜内出血可能次发于血管缝合松开延迟，或者包膜内脾血肿(subcapsular splenic hematoma)延迟破裂。这通常需要进行迅速的再度曝露，以辨识和校正出血的原因 (再度缝合、脾切除术)，以及排除血肿。

2. 胃切除术后的胃肠道出血发生率在1% 到2.5% 的案例中(Bozzetti等人，1992; Kyser等人，1997)。最常是因为复发溃疡或者缝线出血。处置复发溃疡出血可能需要再度手术，药物治疗幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori)，内视镜方式出血控制 (局部注射肾上腺素(epinephrine)或者纤维蛋白/氰基丙烯酸酯胶(fibrin/cyanoacrylate glue)) 或者胃十二指肠动脉选择性栓塞。一般以保守方式处理缝线出血，包括鼻胃管抽吸和适当的复苏。如果以上的处置失败，将需要再度手术，使用垂直胃切术监控出血部位。

3. 肠内瘘管定义是肠内含物露出到胃肠道之外，这包括肠内含物、胆汁或胰液漏出。这些裂隙的严重度和发病率取决于病患的临床疗程。小的漏通常是无症状的，或者导致延迟性吻合处狭窄。可能导致局部炎症反应合并局部腹膜炎或合并肠道经皮瘘管 (enterocutaneous fistula)或者肠肠瘘管(entero-enteral fistula)。胃部手术后的吻合处漏发生率在食道吻合处是4% (Fahn等人，1997) ，胃缝线处是2.7%。主要的吻合处崩裂发生于术后初期，导致腹膜炎致死的机率高达50%。

4.术后脓肿的临床诊断 (术后发烧和腹痛) 合并影像检查 (CT扫描)，可以用经皮影像抽吸和引流。

19. 功能性并发症
1. 运动障碍
术后早期呕吐可能发生继发于吻合口水肿。它通常是自限性的，通常是通过持续鼻胃管抽吸。

2. 手术引起的运动异常
吻合处狭窄少见，发生率不到1% 的案例 (Johannson等人，2000)，在吻合处吻合针大于28 mm的案例中未见有此报告。 这类狭窄在术后三个月内是明显的，且可以自发性解决，或者在严重案例用内视镜扩张方式。

3.毕II型胃空肠吻合术之后的运动异常
a.传入支阻塞
传入支包括剩余的十二指肠和近端空肠。传入枝阻塞发生在其太短和延伸到结肠上方处太长所致，导致间歇性肠扭转。阻塞位置进行阻塞枝手术绕道，或者在太松散的时候固定传入枝。

b. 传入环症状是因为部分传入枝高度阻塞所导致，造成十二指肠膨胀合并腹痛，大量反射式胆汁呕吐后可缓解。传入支阻塞可能次发于短枝急性角化、传入枝扭曲、粘连、系膜结肠窗狭窄、吻合处狭窄或者传入支在吻合处发生肠套叠(invagination )。治疗这种状况较困难，通常需要再度手术。

c. 盲袢综合征继发于部分阻塞的传入支细菌过度增生。偶尔以突然且大量的方式将其排空，将其肠胃道内的感染性内含物倒出，导致腹泻。治疗此种现象可能需要通过将胃空肠造口转换成胃十二指肠造口而再度建立肠道到十二指肠的连续性。

d. 体内疝是最常见的继发于小肠系膜环嵌顿到窗口。也可能伴随吻合处进入小囊内的疝气。手术治疗减少了疝。

e. 胃出口阻塞(gastric outlet obstruction)次发于吻合处狭窄，或者空肠支和吻合处发生肠套叠。通常需要修正吻合处。

4.毕I型重建之后的运动异常
a. 急性胃扩张通常以鼻胃抽吸合并外围营养支持或者减压胃造口术治疗。

b. 急性消化性食道炎可能是机械引起的，包括原先存在的裂隙疝气、存在其中的鼻胃管或者His角延伸。可能次发于围绕贲门的近端胃切除后胆汁逆流，或者因为胃窦切除术-迷走神经切除术(antrectomy-vagotomy)下食道扩约肌损伤。不过， 也可以用药物、手术裂隙修补或者十二指肠转向来处理。

5. 其它功能性并发症
“倾倒综合征”(Dumping Syndrome)：根据选定的定义，发生在2% 到88% 的案例(Behrns and Sarr, 1994)。有两种形式，早发或者延迟：
-早发倾食 (五分钟到一小时以内)
-延迟倾食 (用餐二到三小时内，进食而缓解)：这是因为在传入支迅速吸收碳水化合物，合并高胰岛素血症而导致再度低血糖。
腹泻：在5% 到20%案例中观察到的非特定并发症。
吻合性狭窄(Anastomotic stricture)：小胃残支症候群是因为合并胃无张力和胃容量急性缩减。可自发性缓解。
胃粪石（Bezoar）需要内视镜和再度曝露。
可能发现有溃疡类型对(Ulcer-type pair)或者餐后心灼热感(postprandial heartburn)。