腹腔镜下hartmann手术后肠功能的恢复（图文演示）

10.移动/左结肠
•移动


结肠直肠吻合术必须是在无张力下进行。
如果在手术进行中移动左结肠，必须在未移动脾曲的情形下进行吻合术（情况少见但理想）；不过，更常见的是，降结肠和脾曲必须移动，以确保无张力吻合术。
如果左结肠状况良好且够柔软的话，此手术步骤须在通过腔壁开口游离结肠造口之后进行。
我们比较偏好在取下结肠造口之前，经腹腔镜导引下移动左结肠和脾曲，以避免腹内溢出。
在侧边、中间或由头端往尾端进行左结肠移动。

•侧边



左结肠旁沟（Paracolic gutter）、膈结肠韧带以及网膜到横结肠的附属物都被从尾端向头端打开。

•中间


左半结肠脱离Toldt’s筋膜和胰腺的前面从右到左。在这种情况下，经常需要分开的左结肠血管和肠系膜下静脉。

•尾到头




在分开网膜附属物和左膈结肠韧带之后，逐渐将左横结肠往下拉。侧边移动降结肠。

11.游离/结肠造口术
•腔壁切口

腔壁切口

我们在手术结束前，结肠直肠吻合之前进行此步骤。
一旦结肠造口从腹壁游离，通过腔壁切口在直接目视下，消除远端结肠和腹壁之间的造口周团沾粘。

•游离结肠造口

用荷包缝合结肠造口开口，以避免腔壁和腹部污染。从各种平面（表皮、皮下、肌肉）游离结肠造口，小心维持结肠壁完整。腹膜腔积气帮助露出腹膜附属平面。必须保留结肠系膜。

•粘连清除

粘连清除

在目视导引或者以手指导引之下进行清除，通过之前的腹腔镜消除所有的腹部粘连，使此步骤变得非常简单。

12.结肠直肠吻合术
•步骤

步骤

步骤

步骤

吻合包括一个额外的腹部预备步骤，并使用腹腔镜腹内步骤。大肠吻合使用机械圆形缝合器执行。圆形缝合器的砧座被引入腹腔外结肠的近侧部分的内腔中。

•定位



在修补结肠造口背部，直到一个有完整且良好血管构造的区域之后，将砧放置在降结肠。砧（直径至少28 mm）导入结肠腔，以荷包缝合线缝合关闭。之后将左结肠与砧推入腹腔。

•关闭腹部开口

这种步骤是必须的，以重新建立腹膜腔积气和进行腹腔镜吻合术。可以用缝合肌肉和胁腹开口的腹膜平面进行关闭，或者我们比较喜欢插入一个有环的塑料外套衬垫，可以在需要时用来使结肠朝外。

13.吻合术
•腹部内步骤


腹内步骤包括使用机械式环状吻合器刺穿直肠残端，一旦腹腔再度充气，可以用腹腔镜完整进行此步骤。

•贯穿直肠残端


确认腹腔气腹密闭之后，再度建立腹膜腔积气。轻轻地以手扩大肛门之后，将环状吻合器导入直肠。之后用环状吻合器顶端在其前方表面的柔软区域刺穿直肠残端。
在女性病患，必须将后方的阴道壁往前牵引。

•吻合术



一旦砧座已被接合到圆形缝合器的近侧部分中，外科医生必须确保近端结肠没有旋转，以免导致阻塞。确认没有邻近器官的干扰之后，关闭吻合器。吻合过程依照制造商的建议进行。吻合器被松开并从肛门除去。

•检验吻合口

吻合的验证是强制性的。这包括检查圆形直肠和结肠圈的完整性，适当的空气测试，以及有些术者会以肛门内视镜进行吻合术评价。

14.手术结束
手术结束时冲洗腹膜和适当骨盆引流。
仔细关闭各套管位置。5 mm位置仅在皮肤层关闭。套管位置>= 10 mm者须关闭数层（包括一层肌肉或腱膜层或两者）以预防切口疝气。
在腔壁引流之下，一层一层关闭结肠造口。
有些术者推荐切口浸润利多卡因以减轻术后疼痛。

15.术后
胃管通常在病患醒来之后立即移除。
在术后第一天移除尿管。
如果手术后需要使用抗生素，必须使用一种对抗厌氧菌的广效性抗生素。
当肠道功能恢复，可以流质饮食，之后可调整为普通饮食。通常在手术后1到2天可以恢复流质饮食。
在肠道功能恢复正常之后即可出院，并可在门诊安全地进行随访。

16.重点

17.小结
腹腔镜Hartmann手术风险较低，因为死亡率为0% - 4%，而平均复发病率是25% -30%。
我们的腹腔镜方式与稍后的结肠造口粘连及游离有一段距离，以确保安全有效；露出腹腔可以更佳评估粘连风险。在目视导引下游离粘连可以预防不必要的出血。稍后的结肠造口游离，使污染和肠壁损伤的风险减到最低。

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