穿孔性溃疡（图文演示）

穿孔性溃疡
PERFORATED   ULCER

Authors
B Navez

Abstract
The description of the technique for perforated ulcer covers all aspects of the surgical procedure used for the management of perforated ulcer and suspected gastroduodenal perforation.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exploration/exposure, suturing, end of procedure.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1.引言
有关急性腹膜炎（peritonitis）的基本原则如下：辨识腹膜炎的病理学、除去污染腹膜的原因、腹膜灌洗和引流。
腹膜炎的类型
-原发性腹膜炎（细菌原，但无内脏穿孔）：例如自发性、复发病、腹膜透析导管；
-继发性腹膜炎（细菌原合并内脏穿孔）：例如穿孔性溃疡（perforated ulcer）、穿孔性盲肠炎（perforated appendicitis）、穿孔性憩室炎（perforated diverticulitis）、坏死性胆囊炎（gangrenous cholecystitis）、系膜阻塞（mesenteric infarction）、穿孔性癌症（perforated cancer）、克隆氏症（Crohn’s disease）、溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）、妇科骨盆腹膜炎（gynecological pelviperitonitis）、术后腹膜炎（postoperative peritonitis）、创伤后腹膜炎（post-traumatic peritonitis）；
-三级腹膜炎（tertiary peritonitis）（霉菌或者未知的病原）。
基于探索的发现及必要时的方式调整方式，腹腔镜方法使外科医生能够在术前诊断失败时调整治疗方式，提供操作上的弹性。不过，可能的话，整个手术治疗都以腹腔镜进行。
腹膜炎的起源
-阑尾腹膜炎（appendicular peritonitis）；穿孔性溃疡（perforated ulcer）；结肠镜后穿孔（post-colonoscopic perforation）；胆汁性腹膜炎（biliary peritonitis）坏死性胆囊炎（gangrenous cholecystitis）；小肠穿孔（憩室、外物、缺血原因）；术后腹膜炎（postoperative peritonitis）（阑尾切除术后）；原发性腹膜炎；妇科骨盆腹膜炎（gynecological pelvic peritonitis）。
穿孔性溃疡的治疗包括保守治疗（Taylor氏方式）以及根治术治疗（迷走神经切断术、胃切除术）。不过，随着使用强力制酸剂药物和消除幽门螺旋杆菌，紧急时对根除手术的需求已经急剧下降。最常使用的手术技术是合并大范围腹膜灌洗。在85%的案例可以用腹腔镜方式进行此步骤，能因此避免容易造成伤口感染及之后腹脏膨出的开腹手术。
不过，若是败血症案例，建立腹膜腔积气有以下两个风险：
-高碳酸血症（hypercapnia）：因为腹膜充血而增加了二氧化碳的吸收，
-菌血症（bacteremia）：可能是通过易位或者细菌直接通过横膈淋巴管和胸导管。
必须遵守一些基本原则，包括在建立气腹之前使用静脉注射抗生素治疗，维持腹内压力在8到12 mm Hg之间，以及尽早腹部灌洗。

2.解剖
•系统解剖

1.肝脏
2.胃
3.小网膜（Lesser omentum）
4.胆囊（Gallbladder）
5.肝曲（Hepatic flexure）
6.大网膜（Greater omentum）
7.十二指肠

•局部解剖

1.食道腹部段（Abdominal part of the esophagus）
2.基底（Fundus）
3.贲门（Cardia）
4.小弯（Lesser curvature）
5.大弯（Greater curvature）
6.胃体（Body）
7.幽门前窦（Pre-pyloric antrum）
8.幽门（Pylorus）
9.十二指肠第一段（First part of duodenum）
10.十二指肠第二段（Second part of duodenum）
11.十二指肠第三段（Third part of duodenum）

•病理学解剖



穿孔位置是：
•位置
穿孔位置是：
-大多是在十二指肠第一段或者幽门的前方或者后方表面（很少在幽门前窦）；
-较少在胃发现（小弯，基底）；
-很少在十二指肠第一段后方表面或者胃部发现。
十二指肠穿孔频率一般是胃穿孔的8到10倍。

•急性溃疡

在25%到30%的案例发生在没有溃疡病史的病患。形状如小环，直径5到10 mm，稍硬的边缘，位置在十二指肠球部的前方或上方表面。

•慢性溃疡

胃十二指肠溃疡的慢性型式，包括大的、硬的纤维性瘢痕，和周边沾黏的溃疡性炎症。

•大小

三分之二的案例中，约有55%案例的十二指肠溃疡穿孔直径在5 mm或更小，胃溃疡直径在5 mm以上，有30%的案例的直径在10 mm以上。
10%到15%的穿孔胃溃疡是因为癌症。

•病理生理学

从前面的十二指肠穿孔引流朝向右大肠旁沟（paracolic gutter），然后朝向右膈下（subphrenic）区域、骨盆腔、左沟和左膈下区域。

3.适应症
适应症
-疑似胃十二指肠穿孔（gastroduodenal perforation）
禁忌症
-高风险病患（ASA分类第IV型，不可逆的中风状态）；
-大规模的肠梗阻（massive ileus）；
-医师腹腔镜手术经验有限；
-疑似胃癌穿孔；
-败血症之后血液动力学不稳定。

4.手术室准备
•病患

-卧卧位，
-双脚伸直且分开。
在缝合和上腹灌洗的时候，病患呈陡峭反垂头仰卧位（steep anti-Trendelenburg position），骨盆灌洗的时候，病患呈垂头仰卧位。

•团队

病患、外科医师和助手的位置和腹腔镜胆囊切除术的时候一样。外科医师站在病患的两脚之间，助手站在病患的左边。骨盆灌洗的时候，外科医师和助手可能需要互换位置。

•设备

1.麻醉设备
2.腹腔镜设备
3.电灼装置
4.器械桌
5.手术台

5.套管放置
•光学的

一般需要四个套管。光学套管在肚脐上方位置。

•操作

在右腹腔放置一个5 mm套管（前轴线）用来操作无创伤抓取器。
在左腹腔放置一个5或10/11 mm套管（一般在肚脐位置的锁骨中线）用来操作持针器，必须和缝合轴线（通常是幽门十二指肠轴线）垂直。

•牵引器

在剑突下位置放置一个5 mm套管，用来操作肝脏牵引器。

6.器械
•光学装置

通常使用一个0°腹腔镜。
30°腹腔镜有助于十二指肠穿孔上方表面的视野。

•操作装置


•牵引装置

建议用抽吸灌洗装置进行腹膜灌洗。

7.主要原则
--麻醉监测（心脏监护仪、二氧化碳分析仪（capnograph）、动脉血压、辅助呼吸）；
-充气之前静脉注射抗生素；
-腹膜腔积气：腹内压力（在8到12 mm Hg之间的CO2）；
-化脓位置确认和引流（细菌学抽样以及腹膜炎状况评价，不论是局部或者全身）；
-以生理溶液进行初期的腹膜灌洗；
-辨识和曝露污染源（穿孔性溃疡）；
-万一有胃溃疡则进行切片；
-缝合溃疡；
-根据医师的经验进行腹腔引流。

8.探索/曝露
•曝露


一旦肝左叶下方表面（第三段和第四段）被牵引，必须证实穿孔溃疡的存在。
提示：困难案例中，必须使用一个30°腹腔镜，进行甲基蓝测试或者经由胃管注射空气进行测试。通过小网膜下方的网膜囊（Omental bursa）（小囊）的开口，或者胃结肠韧带也是选项之一。

•搜寻化脓处
•手术台倾斜

必须评价化脓位置以及腹膜炎范围，必要时需让手术台呈倾斜位置。

•左侧卧姿

在右结肠旁沟

•陡峭手术台位置

在左右膈下区域

•垂头仰卧位

在骨盆腔，直肠子宫陷凹（rectouterine pouch）（Douglas氏陷凹），以及肠道之间。

•右侧卧姿

在左结肠旁沟

9.缝合
•原则

最常用的技术基于使用体内打结方式进行的穿孔缝合方式。
其他选项包括使用生物胶水和海绵栓作为圆韧带收缩手术时用。

•切片

不用进行十二指肠溃疡切片。不过，在胃溃疡，必须在穿孔处取得数个胃壁样本以进行组织学检查。

•缝合

-慢式吸收缝线或者不可吸收缝线（2/0或者3/0）；
-十二指肠溃疡案例中，于幽门十二指肠轴进行横向缝合；
-间断式缝合。

•变化
•选择性


网膜成形术：一旦溃疡处缝合，大网膜的松弛边缘被固定在缝线处，举例来说，在打结之后，上方线头被留在原处呈松弛状态。

•困难度

对于坚硬如厚纸版类型的慢性溃疡，难以接近溃疡的边缘。有时候必须使用直径较大（0 or 1）的缝线以避免切割肠壁。如果外科医师考察修补的完整性，可以进行甲基蓝测试或者经由鼻胃管注射空气进行测试。

•危险

避免因缝合导致幽门十二指肠狭窄是重要的，特别是出现旧的慢性溃疡病灶的时候。如果有需要，在手术时进行胃镜检查以便排除并发症。

•Graham贴片
在美国，外科医师一般不对穿孔处缝合，因为会有拉扯急性炎症组织的风险。在美国，最常见的手术称为Graham贴片，是一片用来贴住穿孔处的网膜，而不缝合穿孔处，用2-0或3-0缝线将网膜贴片缝到穿孔处以外健康肠道的边缘。