腹腔镜脾脏切除术：经后路(图文演示)

腹腔镜脾脏切除术：经后路(图文演示)
LAPAROSCOPIC   SPLENECTOMY:   POSTERIOR   APPROACH

Authors
D Gossot

Abstract
The description of the laparoscopic splenectomy: posterior approach covers all aspects of the surgical procedure used for the management of benign pathologies of the spleen.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exploration, mobilization, dissection, division, extraction.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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1.引言
尽管有些医师认为腹腔镜脾脏切除术（Laparoscopic splenectomy，LS）是脾脏良性病因的标准手术，但这是一种高要求的手术，因此尚未被常规进行；相较于其他腹腔镜手术，操作脾脏上可能因位置及大小而有问题，同时，因为脾脏富含血管，因此控制出血也会是问题之一。以下叙述的后方路径能提供脾血管方面比较安全的方式。

2.解剖
•脾脏

脾脏在免疫系统和调节红细胞形成这两方面的功能都扮演重要角色，有趣的是，脾脏的这两种主要功能直到20世纪才被发现。
脾脏是体内血管最丰富的器官，且其实质组织易碎，脾脏切除术通常用于出血异常，所有的脾脏手术都会增加无法控制的出血风险；再者，它以多条韧带附着在其他腹内器官或解剖构造，因此成功的手术需仰赖对脾脏和周边构造的充分了解。

•型态学
•位置

脾脏位于腹部左上象限。
脾脏轴位置相当于左侧第10肋骨，此轴依照病患的体型而异，在肥胖和/或四肢短的病患，脾脏位置较高、较深，且在腹腔水平轴处。

•横膈表面

横膈或后外表面是凸的，且为腹膜所完整覆盖。

•肾脏表面

肾脏或者下内表面是凹的，朝下和朝内处为腹膜所覆盖。
上端或者后上表面是弯曲的，且位于第10肋间区域。

•胃表面

胃或者前内表面是凹的，朝向中间且包含脾门。

•结肠表面


结肠或者前上表面（脾脏不规则锥形的底部）稍微凹的，朝向尾端、中部稍前方。

•韧带
•胰脾


脾脏仍然被韧带固定在左季肋部到邻近解剖构造。
1.胰脾（Pancreaticosplenic）韧带附着在脾门后缘到脾脏尾端，以及脾脏下方肾脏表面的脾血管。此腹膜皱折称为脾系膜。长度为3到8 cm，此韧带长度越长，脾脏切除越容易进行。

•胃脾

2.胃脾（Gastrosplenic）韧带附着在脾门前缘到胃大弯处，在脾脏胃表面处，包含短胃血管以及胃网膜动脉，这是脾动脉分支。

•膈脾

3.膈脾（Phrenicosplenic）韧带从横膈和左肾前方延伸到脾门上端，到脾脏的上横膈表面。

•脾结肠

脾结肠（Splenocolic）韧带附着在脾门底部到左横系膜结肠，到左脾弯，到脾脏的结肠表面。

•膈结肠

5.膈结肠（Phrenicocolic）韧带是腹膜的三角皱折，附着在结肠左弯以及横膈，到脾脏下缘。

3.适应症
适应症
-特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）；
-自体免疫溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia）；
-微球形红细胞增多症（microspherocytosis）；
-良性肿瘤和囊肿；
- AIDS相关血小板过低（thrombocytopenia）。
相关禁忌症
-恶性血液疾病；
-中度脾肿大（<1200g）。
绝对禁忌症
-严重脾肿大；
-门脉高压（portal hypertension）。

4.手术前
术前检查包括：
-全血细胞计数（complete blood count，CBC）；
-凝血功能；
-腹部超声波评价脾脏大小；
-如果检验值异常，显示脾门没有淋巴结的时候，以腹部CT扫描确认。
可的松治疗剂量须限制到最低，以使感染并发症风险降到最小。
如果没有凝血病变，血小板计数最少需为40 000。若低于此，必须在手术前三天给予IV免疫球蛋白。如果此一治疗无效，而无其他凝血异常时，可能得在低血小板计数（20 000）的情况下进行手术。

5.手术室准备
&#8226;病患

病患右侧卧位，在腰部弯曲。
衬垫放置在术野的对侧腰窝，有助于套管的放置。

&#8226;团队

外科医师面对病患，助手在病患后面，医师和助手各自有其监视屏幕。

&#8226;设备

1.手术台
2.麻醉设备
3.腹腔镜设备
4.图像屏幕
5.电灼
6.器械桌

6.放置套管
&#8226;原则

以一般的技巧建立13 mm Hg的腹膜腔积气。
大多数案例中，仅需要3个套管。

&#8226;光学

腹腔镜：0°和30°
腹腔镜经由10 mm套管导入，位置在肚脐和左肋缘中间一半的左季肋部（hypochondrium）。

&#8226;操作

最后，一个12 mm套管导入左肋窝，位置在后轴线，离髂前上棘有足够距离，不要因离骨盆太近而影响操纵。
应特别注意该套管针穿刺过程需特别小心，因为靠近髂结肠。
通过这个有多用接头的套管，可以插入剥离器械、手术夹置放器、超声波剥离器和内镜吻合器。

&#8226;牵引器

在左肋缘下方放置一个5 mm套管，离剑突10 cm。预期用来插入一个花生米大小的棉花，或者无创伤抓取器，用来操作脾脏。

7.器械
&#8226;光学装置

使用两种装置：
-直接视镜（10 mm 0°），大多数剥离使用，
-有角度视镜（10 mm 30°），剥离短血管时使用。

&#8226;操作装置

超声波剥离器或者双极钳
两者都可以使医师不用夹子就达到下极血管和短血管止血。

&#8226;牵引器


&#8226;其他

建议使用样本摘取袋。
有时候这些袋子太小。
不过，可以放置大的脾脏的袋子需要15 mm的套管。

8.曝露
&#8226;腹腔曝露

图像内视镜设备可以让腹腔有完整曝露。
在此步骤时必须确认移动脾脏和胰脏周围的可能沾黏。

&#8226;相关病理学

必须确认没有相关的或一般的病理学，以及没有出现副脾，在切除前可以看见。

9.移动
&#8226;位置

病患以侧卧位放置，脾脏往前倾。

&#8226;分离/下极血管


第一步是手术解剖游离脾曲和控制下极血管，逐一剥离直到看见脾门的主要血管为止。使用一个无创伤抓取器上下牵引脂肪组织，通常发现位于脾脏下方，向上和向前。
同时使用超声解剖器止血。

&#8226;后方移动


因为有重量，脾脏通常可以简单地往前倾，渐渐露出膈脾韧带和脾肾韧带。从尾端向头端切开脾肾韧带之前，使用凝极钩或者超声波钩剥离横膈的后方沾黏。