全腹膜外疝修补术（图文演示）

10. 分割和第三个套管
• 内侧视线

气囊拆除后的内视图
1. 腹壁下血管
2. 腹直肌
3. 耻骨联合
4. 膀胱
5. 倒塌（折叠）的腹膜

• 指状剥离器

- 括除组织时无创伤；
- 锯齿状顶端以抓住和推筋膜；
- 从第二个中线套管插入(10 mm)。

• 中线


- 耻骨联合；
- 膀胱下钝端；
- 耻骨下缘附近2 cm.
有些术者不解剖清楚耻骨，可能会影响后续的耻骨上前列腺切除。

• 侧边


- 之后直接往内环侧边和上方；
- 在此步骤不分离内环；
- 刮除头端，辨识和分离腹膜边缘下背部；
- 露出上肠骨棘中间的腹横肌，这创造插入第三套管的空间；
- 在另一边重复。
1.内环

• 第三套管
• 放置

- 在目视下插入5 mm 套管；
- 最大疝气或间接疝气对侧；
- 尽可能高，以让双侧疝气有网体的空间。
1. 最大疝气
2. 5 mm套管

• 危险

开始分离和第三套管：侧边分离
不慎重的分离或者拉扯组织，可能在腹膜腔积气下导致腹膜伤害。如果在之前的手术，如盲肠切除术即有沾黏的话更是如此。
如果沾黏在侧边，通常来自之前的盲肠切除术，套管要放的更中间，但是仍尽可能靠近头端。

11. 内环清理
• 标记


1. 疝囊
2. 腹膜边缘

• 腹膜边缘

寻找腹膜边缘：
- 利用抓取器、指状剥离器和剪刀以双手分离；
- 侧边和上方分离内环直到看见腰肌；
- 此步骤不用尝试辨识内环或者精索构造；
- 目边是找到腹膜边缘和将其往下分离，露出腰肌。
1. 腹壁血管中间的复发疝气
2. 腹横肌
3. 腰肌
4. 腹膜边缘

• 到内环



以以下方式到达内环：
- 用电烧和剪刀将成束的组织分开；
- 内环之后是腹膜边缘，往下分离可以看见重要标记：
1. 皮神经
2. 生殖股骨神经生殖分支
3. 腹膜从侧边到内环
4. 腹膜往下分割
5. 腹股沟三角
6. 内环
7. 死亡三角的股骨血管
8. 疼痛三角的皮神经

• 间接囊

分开一个间接囊：
- 沿着腹膜边缘从其侧边到内环；
- 在腹股沟管处往尾端牵引腹膜和疝气囊；
- 朝向内环游离成束组织；
- 电烧小出血点；
- 不断改变牵引力，不要完全放开囊。
1. 疝囊
2. 内环

• 牵引腹膜

不要尝试主动辨识输精管或睾丸血管；
这些会在分割过程中出现在视线内；
继续分割直到看见囊的边缘。
1. 囊的边缘
2. 内环

12. 危险
• 标记



- 疼痛三角：可能有神经损伤或诱陷风险；
- 死亡三角：可能伤及大血管。
1. 皮神经
2. 股骨血管
3. 死亡
4. 疼痛

• 腹膜边缘

寻找腹膜边缘
- 不要直接抓住腹膜皱折，因为可能会导致拉扯；
- 不要太靠近腰肌侧边电烧，因为可能会导致神经损伤。
1. 腹壁血管中间发生复发疝气
2. 腹横肌
3. 腰肌
4. 腹膜边缘

• 到内环

以以下方式到达内环：
- 不要直接抓住腹膜皱折，因为可能会导致拉扯；
- 不要太靠近腰肌侧边电烧，因为可能会导致神经损伤。
1. 腹股沟三角
2. 内环
3. 死亡三角的股骨血管
4. 疼痛三角的皮神经

• 间接囊

分开一个间接囊：
当牵引导致小出血点进入管内时未确定有适当地止血，可能会导致血清肿和血肿。
1. 疝囊
2. 内环

• 牵引腹膜

- 不要抓住输精管，因为可能导致受孕问题；
- 过度分割精索构造和生殖股骨神经的生殖分支可能会导致术后神经痛；
- 不要在死亡三角中间分割。
有些外科医师游离和环割囊，但不完全从腹股沟管分离。
1. 囊的边缘
2. 内环

13. 疝气类型
• 标记

1. 腹股沟腱膜镰(联合腱)
2. 腹壁下血管
3. 腹股沟韧带
腹股沟腱膜镰、腹壁下血管和腹股沟韧带形成腹股沟三角
4. 内环

• 直疝

从横筋膜的横纹腹膜外脂肪。
定义直接缺损的边际。
股骨血管位于疝气缺损下侧，所以要避免往下分离。
1. 耻骨上支
2. 直疝
3. 腹壁下血管
4. 睪丸血管
5. 输精管

• 复发疝

这通常是一个小的直接缺损。
缩小是一个容易且理想的处理直接疝气方式。
从横筋膜的横纹腹膜外脂肪。
定义缺损的边际。
大的直接或者复发缺损可以用第二个小网体补强。
1. 腹股沟三角
2. 横筋膜复发缺损
3. 腹壁血管

• 变化

直疝和复发疝的变化：耻骨上支附属一个反转囊
空的横囊可能被反转且固定到耻骨，以停止其内所产生的血肿或血清肿。

14. 对侧

阻塞的对侧疝气
检视对侧的直疝或斜疝证据。
如果有，确认腹膜是否足以牵引供放置第二个网格。
1. 阻塞脆弱处
2. 腹壁下血管

15. 网格
• 准备

- 聚丙烯网体 (Prolene);
- 网体至少必须15 x13cm;
- 双侧疝气需要两个网体;
- 用无菌麦克笔帮助定位，将网体水平往下拉。

• 插入

在标线靠近第三套管处抓住网体。
在直接目视下将网体从10 mm套管插入。
双侧疝气时，第一个网体放置位置尽可能远离第三根套管。

• 位置

- 正确的位置；
- 手工操作；
- 腹膜必须在网体下缘之下。
1. 中线
2. 内环
3. 睪丸血管和输精管
4. 腹膜
5. 直疝位置

• 固定
• 吻合器

- 缝合在耻骨上支；
- 不要固定到内环上方或侧边的死亡三角上，否则会发生神经卡压合并慢性疼痛。

• 缝合


• 胶水

目前，对于内部使用的胶水没有许可证。

• 无固定

- 未确定的网体；
- 特别对于较大疝气，网格迁移可能导致复发。

• 变化
固定网：螺旋装订器
不要固定到内环上方或侧边的死亡三角上，否则会发生神经卡压合并慢性疼痛。

16. 手术结束
• 抽出空气

- 用器械将网体维持在定位；
- 慢慢排出腹膜外空间的气体。
1. 腹膜

• 关闭

- 用vicryl间断式缝线关闭鞘；
- 皮内缝合皮肤（皮下组织）；
- 灭菌固定贴布。

17. 术后
常规
- 一周内不可驾驶；
- 若可以即可恢复正常活动和工作。

并发症
感染：
- 偶尔有轻微的伤口感染；
- 使用常规的预防性抗生素；
- 网状感染罕见。

尿液滞留：
- 发生率 <1%；
- 导尿即可。

血清肿：
- 通常无症状；
- 保守治疗，大多迅速消失；
- 如果有症状或者症状持续就需要无菌呼吸。

持续疼痛：
- 通常与髂腹股沟、生殖股神经或股外侧皮神经有关；
- 神经痛的严重度会随着时间消失；
- 少数案例出现神经阻断。

复发：
可能与技术故障有关
- 不完整的外侧剥离；
- 在内环腹膜反折不完全剥离；
- 使用的网体太小；
- 网体未固定。

18.Reference
Aeberhard P, Klaiber C, Meyenberg A, Osterwalder A, Tschudi J. Prospective audit of laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair: a multicenter study of the Swiss Association for Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery (SALTC). Surg Endosc 1999;13:1115-20.

Avtan L, Avci C, Bulut T, Fourtanier G. Mesh infections after laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Laparosc Endosc 1997;7:192-5.

Azurin DJ, Go LS, Cwik JC, Schuricht AL. The efficacy of epidural anesthesia for endoscopic preperitoneal herniorrhaphy: a prospective study. J Laparoendosc Surg 1996;6:369-73.

Davies NM, Dunn DC, Appleton B, Bevington E. Experience with 300 laparoscopic inguinal hernia repairs with up to 3 years follow-up. Ann R Coll Surg Engl 1995;77:409-12.

Eubanks S, Newman L 3d, Goehring L, Lucas GW, Adams CP, Mason E et al. Meralgia paresthetica: a complication of laparoscopic herniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc 1993;3:381-5.

Felix E, Scott S, Crafton B, Geis P, Duncan T, Sewell R et al. Causes of recurrence after laparoscopic hernioplasty. A multicenter study. Surg Endosc 1998;12:226-31.

Ferzli G, Sayad P, Vasisht B. The feasibility of laparoscopic extraperitoneal hernia repair under local anesthesia. Surg Endosc 1999;13:588-90.

Jourdan IC, Bailey ME. Initial experience with the use of N-butyl 2-cyanoacrylate glue for the fixation of polypropylene mesh in laparoscopic hernia repair. Surg Laparosc Endosc 1998;8:291-3.

Knook MT, Weidema WF, Stassen LP, van Steensel CJ. Laparoscopic repair of recurrent inguinal hernias after endoscopic herniorrhaphy. Surg Endosc 1999;13:1145-7.

Korman JE, Hiatt JR, Feldmar D, Phillips EH. Mesh configurations in laparoscopic extraperitoneal herniorrhaphy. A comparison of techniques. Surg Endosc 1997;11:1102-5.

Laparoscopic versus open repair of groin hernia: a randomised comparison. The MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial Group. Lancet 1999;354:185-90.

Liem MS, van Steensel CJ, Boelhouwer RU, Weidema WF, Clevers GJ, Meijer WS et al. The learning curve for totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Am J Surg 1996;171:281-5.

Liem MS, van der Graaf Y, van Steensel CJ, Boelhouwer RU, Clevers GJ, Meijer WS et al. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal-hernia repair. N Engl J Med 1997;336:1541-7.

Lowham AS, Filipi CJ, Fitzgibbons RJ Jr, Stoppa R, Wantz GE, Felix EL et al. Mechanisms of hernia recurrence after preperitoneal mesh repair. Traditional and laparoscopic. Ann Surg 1997;225:422-31.

MacIntyre IMC. Does the mesh require fixation? Semin Laparosc Surg 1998;5:224-6.

McKernan JB. Extraperitoneal prosthetic inguinal hernia repair using an endoscopic approach. Int Surg 1995;80:26-8.

Nyhus LM. A classification of groin hernia. In: Arregui ME and Nagan RF eds. Inguinal hernia, advances or controversies? 1st ed. Oxford: Radcliffe Medical Press Ltd.;1994:99-102.

Payne JH Jr, Grininger LM, Izawa MT, Podoll EF, Lindahl PJ, Balfour J. Laparoscopic or open inguinal herniorrhaphy? A randomized prospective trial. Arch Surg 1994;129:973-9; discussion 979-81.

Phillips EH, Carroll BJ, Fallas MJ. Laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair without peritoneal incision. Technique and early clinical results. Surg Endosc 1993;7:159-62.

Phillips EH, Rosenthal R, Fallas M, Carroll B, Arregui M, Corbitt J et al. Reasons for early recurrence following laparoscopic hernioplasty. Surg Endosc 1995;9:140-4; discussion 144-5.

Read RC. Collagen synthesis and direct inguinal herniation. In: Arregui ME and Nagan RF eds. Inguinal hernia, advances or controversies? 1st ed. Oxford: Radcliffe Medical Press Ltd.;1994:61-64.

Rosen A, Halevy A. Anatomical basis for nerve injury during laparoscopic hernia repair. Surg Laparosc Endosc 1997;7:469-71.

Sampath P, Yeo CJ, Campbell JN. Nerve injury associated with laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Surgery 1995;118:829-33.

Sayad P, Hallak A, Ferzli G. Laparoscopic herniorrhaphy: review of complications and recurrence. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1998;8:3-10.

Seid AS, Amos E. Entrapment neuropathy in laparoscopic herniorrhaphy. Surg Endosc 1994;8:1050-3.

Stark E, Oestreich K, Wendl K, Rumstadt B, Hagmuller E. Nerve irritation after laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 1999;13:878-81.

van Steensel CJ, Weidema WF. Laparoscopic inguinal hernia repair without fixation of the prosthesis. In: Arregui ME and Nagan RF eds. Inguinal hernia, advances or controversies? 1st ed. Oxford: Radcliffe Medical Press Ltd.;1994:435-6.

Wellwood J, Sculpher MJ, Stoker D, Nicholls GJ, Geddes C, Whitehead A et al. Randomised controlled trial of laparoscopic versus open mesh repair for inguinal hernia: outcome and cost [published erratum appears in BMJ 1998 5;317:631]. BMJ 1998;317:103-10.

外科中的基础，必须掌握