开放式无张力疝根治手术（图文演示）

11.疝气囊/降低
•降低

任何在疝气囊内的腹内器官必须降回腹部。疝气囊本身必须完整降至前腹膜空间，以避免手术后疼痛。
有许多方法处理这些疝气囊：反转、分开、切除或结扎。
1.间接疝气
2.囊的降低

•囊的简单反转

在小的和中等的间接疝气，游离的囊简单反转进入前腹膜空间而无须缝合结扎。游离的囊可自动掉回腹部。
在众多的直接疝气时，将囊反转且以袋状缝合法维持位置。
1.直疝
2.斜疝

•分开/各种囊



分开各种囊：
这种阴囊疝气囊可以在它们的中点沿鼠蹊管横向切开，维持囊远部开启，并维持原位以减少术后缺血性睪丸炎的风险。远端在其前缘横向切开，以避免形成术后阴囊水肿。囊之近端以缝合绑扎。
1.腹股沟阴囊
2.绑扎
3.分开
4.前缘切口

•切除与结扎
•切除

一旦有完整游离，囊之分割则非必要。需要在囊之起源处绑扎，可能会造成术后疼痛。
1.囊的切除

•内囊结扎术

非必要不可以进行腹膜囊绑扎。
当小的或中等的间接疝气囊未绑扎时，并不会增加复发风险。此外，这可以预防机械压力和/或缺血所导致的去神经所引起的次发术后疼痛。

12.网
•网


为了减少复发风险，网子必须够宽以覆盖腹股沟三角边缘之后组织3-4 cm。组织完整并入之后，这样的重叠导致腹腔内压力在更宽的表面得以有一致性，而不是只有网线融合组织之处。
这样的重叠也可以弥补未来网子的裂隙(Amid, 1997)。
预防复发的另外一个重要步骤，是适当的将网子边缘固定到腹股沟组织。
1.腹股沟三角
2.网格定位

•网格的尺寸

使用一张8 X 16 cm的网。

•网的构造

我们较喜欢单丝聚丙烯网，因为表面纹理促进纤维增生，且它们的单丝结构不会永远存在、也不会隐传感染(Amid, 1997)。
对于呈卧姿且处于镇静状态之病患，网子不可以完全放平(没有波折)。它在手术后地将处于有张力状况之下，患者将会出力使劲或恢复站姿。

•网的形状


1.网子之中间点由外科医生沿着腹股管的中间角落的形状环绕。
2.在手术过程中，于网子的侧端制造一个裂隙以分出两个尾巴，上面一个较宽(占三分之二)，下面一个较窄(三分之一)。
3.中间角落

13.放置/固定网
•标准

放置和固定网子的手术时间已经被完善标准化。
放置网子
1.在耻骨上方；
2.之后环绕着索创造一个假体内环；
3.头端在内斜筋膜；
4.侧边在外斜筋膜(EOA)下方。

•耻骨上方
•技巧

网格放在耻骨上方是重要步骤。网格必须盖住耻骨以避免复发。
1.网格盖住耻骨

•从内开始



将索往上牵引。网子放在腹股沟管后壁，且其周边角落用不可吸收的单丝缝线缝合到耻骨上的筋膜组织，盖住骨骼约1-1.5 cm。
1.后壁
2.放置网格
3.缝合到筋膜组织

•下方

网子的下缘附着到腹股沟韧带，往上到腹股沟环的侧边，使用连续缝合法，最多通过四次。
1.内环(IR)

•索的周边
•目标

目标是创造一个假体内环。
切开网格创造两个尾巴。两个尾巴交叉产生一个类似正常腹横筋膜悬带的构造。
此外，在此区域制造网格的带扣以确保内环区域之无张力修补。

•网格的切口

于网格的侧端制造一个裂隙以分出两个尾巴，上面一个较宽(占三分之二)，下面一个较窄(三分之一)。网格切口必须到达内环。

•新的内环


创造一个新的内环：
上面较宽的尾巴用一个止血钳抓住，且从精索下方通过头部；这样可以把索放在网子的两个尾巴之间。
上面较宽的尾巴通过并放在较窄的尾巴上，用止血钳固定。
使用单一不可吸收单丝缝线，将两个尾巴的下缘固定到腹股沟韧带。
1.固定到腹股沟韧带

•固定
•到筋膜1

固定到内斜筋膜，头端：
当索往下牵引且EOA上叶往上牵引，修补的上缘被两个间断式可吸收缝线缝合到脚鞘处上方的深腹股沟环的内部边缘。
1.固定到内斜筋膜

•到筋膜2

在修补阶段固定将外斜肌上叶往上牵引是重要的，因为可使网状假体达到适当的松弛状态。当牵引被释放，网子微折，并且再一次以确保这样的松弛状态是真正的无张力修补。这样的松弛状态也解决患者在手术期间或术后被要求使劲时、或恢复站姿时的张力问题。同样重要的是，它可以弥补未来网子的裂隙(Amid, 1997)。

•在EOA底下

在EOA底下，侧边：
在索外，网子的尾巴被塞入在EOA侧边底下。
在侧边整理剩余的修补处，留至少5 cm网子在内环之外。

•危险
•1


伤及股骨神经：
此时在内环侧边之后方缝合网格不必要的，因为可能伤及股骨神经。
1.股骨神经
2. IR

•2


髂腹下神经异常路径：
有时候，髂腹下神经出现异常路径，且变成在网格上缘对面。
1.髂腹下神经

•3


网子的切口：
解决方法是在网格制造一个裂隙以便容纳神经。
1.髂腹下神经
2.撕开

•4

腹股沟神经的圈补：
如果网格的尾巴被固定在内斜肌，腹股沟神经就会被圈补在内环侧边。此一固定对维持网格在定位是不一定要的。

•变化

如果并发股疝，将网格也缝合到假体韧带，在腹股沟韧带缝线下方1-2 cm处，以关闭股骨环。
使用同样的技巧以修补个别的股疝。
1.股疝

14.实用提示
•目标

主要目标是避免复发。使用大的网格是重要的，要足以适当固定在定位，且可让新内环的索在无创伤的情况下通过。

•网的尺寸


使用一片够宽的网格盖住腹股沟三角边缘的组织，重点是超过边缘约3-4 cm以避免复发风险。
完成合并之后，这样的重叠导致腹腔内压力在更宽的表面得以有一致性，而不是只有网线融合组织之处。
更重要的是，这样的重叠也可以弥补未来网格的裂隙(Amid, 1997)。
1.腹股沟三角

•网的固定

适当的固定网格边缘到腹股沟组织是预防复发的另一个重要步骤。在一些移动区域，如腹股沟，有可能使此一假体沿着索而皱折或弯曲。更重要的是，根据我们的实验室和临床研究，在体内，网状假体会因为收缩而使大小减少将近20%。网格从耻股结节、腹股沟韧带、和内环区域等处之移动，会导致腹股沟疝气网状修补失败。

•新的内环

通过网格的两个尾巴交叉创造一个新的内环，是网状疝气根治手术的另一个重要步骤。通过由边对边缝合网子的两个尾巴，创造一个新的内环，在环侧边导致索外的间接疝气复发。

15.手术结束
•再次接近

确保索没有狭窄或没有压迫神经之后，在无张力下再度接近上方平面。
1.确保索没有狭窄。

•关闭EOA

使用缓慢吸收式缝合在索前关闭外斜肌(EOA)的裂隙。之后使用间断式缝合再次接近皮下平面。
1.缓慢吸收式缝合
2. EOA

•关闭皮肤

使用皮内缝合关闭皮肤。
1.皮内缝合

16.手术后
不论无张力网状疝气根治手术的方法是用开腹或者腹腔镜途径，术后疼痛都微小，仅需要口服中度的止痛药约1-4天(Amid和Lichtenstein, 1998)。包括Horeyseck (Horeyseck等人，1996)和Filipi (Filipi等人，1996)的许多前溯式随机研究显示，开腹式无张力疝气修补和腹腔镜无张力修补术之间在术后疼痛方面没有统计上的显著差异。
本文介绍的修补方法的复发比率非常低(小于1%)。诸如感染、血肿、血清肿等并发症仅在约1%案例有发生。与此技术相关之最严重的并发症是慢性神经痛和睪丸萎缩，所有并发症比率约1%。
疝气手术后恢复工作的情况依照病患的动作程度和社会经济等因素。一般而言，无张力疝气根治手术(不论途径)后，约在2-14天之间恢复工作，主要依照病患的职业而定(Amid和Lichtenstein, 1998)。

17.结论
Lichtenstein氏无张力网疝气修补已经有相当多案例被完整评估，且全球外科医师的接受度已经提高。目前至少70%的英国外科医师使用Lichtenstein氏无张力疝气修补术。 这项手术在局部麻醉之下是安全的。这可让病患立即移动。而且，本技术的训练学习期间非常短，和腹腔镜方式正好相反。 使用Lichtenstein氏方法这一种外科技术可以安全地应用在所有的腹股沟疝气，不论是直接的或是间接的、复发的或是股疝气。 Lichtenstein修补术已经显示有相当好的结果，且与医师的经验无关(Amid和Lichtenstein, 1998)。

18.Reference
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Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Local anesthesia for inguinal hernia repair step-by-step procedure. Ann Surg 1994;220:735-7.

Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias under local anesthesia. Ann Surg 1996;223:249-52.

Amid PK. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997;1:15-21

Amid PK, Lichtenstein IL. Long-term result and current status of the Lichtenstein open tension-free hernioplasty. Hernia 1998;2:89-94.

Chung RS, Rowland DY. Meta-analyses of randomized controlled trials of laparoscopic vs conventional inguinal hernia repairs. Surg Endosc 1999;13:689-94.

Filipi CJ, Gaston-Johansson F, McBride PJ, Murayama K, Gerhardt J, Cornet DA et al. An assessment of pain and return to normal activity. Laparoscopic herniorrhaphy vs open tension-free Lichtenstein repair. Surg Endosc 1996;10:983-6.

Horeyseck G, Roland F, Rolfes N. Die ''spannungsfreie'' Reparation der Leistenhernie: laparoskopisch (TAPP) versus offen (Lichtenstein). Chirurg 1996;67;1036-40.

Kark AE, Kurzer MN, Belsham PA. Three thousand one hundred seventy-five primary inguinal hernia repairs: advantages of ambulatory open mesh repair using local anesthesia. J Am Coll Surg 1998;186:447-55; discussion 456.

Kawji R, Feichter A, Fuchsjager, Kux M. Postoperative pain and return to activity after five different types of inguinal herniorrhaphy. Hernia 1999;3:31-5.

Lichtenstein IL. Immediate ambulation and return to work following herniorrhaphy. Ind Med Surg 1966;35:754-9.

Wantz GE. Experience with the tension-free hernioplasty for primary inguinal hernias in men. J Am Coll Surg 1996;183:351-6.

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