开放式无张力疝根治手术（图文演示）

LICHTENSTEIN   OPEN   TENSION-FREE   HERNIOPLASTY
Authors

PK Amid

Abstract

The description of the Lichtenstein open tension-free hernioplasty covers all aspects of the surgical procedure used for the management of inguinal hernia.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: local anesthesia, opening of inguinal canal, freeing of hernia sac, reduction of hernia sac, the mesh, placing/fixing the mesh, hands-on hints.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.
1.引言
1996年时，Lichtenstein因为使用一个人工网创造无张力疝气修补术而受到了全世界外科医生的注意，该技术使手术后之不适减到最小，而这一点是评价疝气修补效力补充标准中的一项。
Lichtenstein医师的团队在1984年发布常规使用聚丙烯材质的网，而创造了无张力疝根治手术。
此一技巧变成开放式无张力疝根治手术之黄金标准。

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2.解剖
•腹股沟区

为了适当进行此一手术，必须深入理解腹股沟区域的解剖学。腹股沟区域依照鼠蹊管的层数被划分成表面和深部平面。
1.表面
2.深部平面

•浅表组织

1.髂骨前上棘
2.外斜肌
3.腹外斜肌筋膜（AEOM）
4.大腿血管
5.精索
6.内环

•深层组织

1.腹股沟韧带
2.内斜肌
3.下腹肌
4.腹直肌鞘
5.提睾肌
6.深腹壁血管

•腹股沟管

1.腹横筋膜
2.内环（IR）
3.输精管
4.精索血管
5.凹间韧带
6.腹股沟三角

•病理生理学
蛋白酶和蛋白酶抑制剂不平衡在腹股沟疝气病源中的角色，对腹股沟疝气之病因和手术失败带来新的认知。
生化证据显示成年男性腹股沟疝气伴随有不良的脯氨酸羟基化反应，理论上，这些改变会导致腹股沟纤维结缔组织虚弱，以及后续发生腹股沟疝气。
运用这个已经缺损的组织，特别是在有张力下，会有害手术的基本原则。

3.适应症
本手术适用于所有的成年病患，不论其年纪、体重、一般健康状况或者疝气严重程度。

4.操作室的设置
•病人
•安置

右侧疝气的范例：
-卧姿；
-脚沿身体主轴伸直；
1.以手臂支撑器让双臂维持90°角。
避免病患身体与手术台接触之部位发生压伤。
病患的姿势必须让病患本身和医疗团队都不会感到不合适。

•术野

术野的灭菌范围需广泛，涵盖下肢、整个胸腔、上腹部、上肢，同时病患的头部必须可以自由转动且可以和医师对话。

•团队

1.外科医师站在要进行手术的疝气侧。
2.助手站在医师对面。
不需要刷手护士。如果有，刷手护士站在医师对面的器械桌旁边。
3.麻醉医师站在病患的头部。

•设备

1.麻醉设备
2.手术台
3.器械桌
4.电灼装置
麻醉设备必须有心血管和氧气监视画面。
所用的手术器械尽量减少。

5.仪器

此手术通常在局部麻醉之下进行。
1.针筒
2.手术刀片
3.无创伤抓取器
4.剪刀
5.网
6. Gauze垫
7.牵引器
8.自动静止牵引器
9.局部麻醉(利多卡因lidocaine)

6.主要原则
在无张力疝根治手术中，整个腹股沟底由插入一张聚丙烯网而加强。这张网被放置在腹横筋膜(TF)和外斜筋膜(EOA)之间。必须在腹股沟三角之后延展良好，以提供合适的网/组织介面。当增加腹内压力时，EOA发挥对网的反向压力。这可以增加腹内压力而有助于修补行动。
网膜之加强可以有治疗和预防双方面的效果。可避免腹股沟区域因为后续的器械压力和/或代谢干扰而整个都发生疝气。

7.麻醉
原则
此手术可在局部麻醉下进行，我们习惯用于所有可缩小的成人腹股沟疝气(Amid等人，1994)。
硬脑(脊)膜外麻醉可作为替代方法。
我们也建议在手术过程中使用镇静剂。 局部麻醉 局部麻醉安全、简单、有效、经济且没有任何不良反应，如恶心、呕吐和尿滞留；进一步来说，在下刀前进行局部麻醉可以藉由抑制局部疼痛反应分子而延长麻醉效果(Amid等人，1994)。 硬脑(脊)膜外麻醉 硬脑(脊)膜外麻醉适用于修补不可缩小的腹股沟疝气。 使用镇静剂 在手术过程中由医师或麻醉医师给予镇静剂，以降低病患的焦虑。输注作用快速的抗焦虑药剂，如propofol，也可减少局部麻醉剂的剂量，特别是进行肥胖病患双侧腹股沟疝气修补时。

8.局部麻醉
•麻醉药


由外科医师以部分手术技巧注射局部麻醉剂。皮肤切开前之位置在真皮层或皮下，分割过程中在较深的平面。
目前有许多安全且有效的麻醉药剂。
我们喜欢以50:50比例混合1% （利多卡因）lidocaine和0.5% （布比卡因）bupivacaine使用，添加1/200,000 （肾上腺素）epinephrine。平均45 mL的这种混合液通常已经足够进行单侧腹股沟疝气修补，可用以下方式给予：
1.耻骨结节
2.麻醉剂：50:50比例混合1% lidocaine和0.5% bupivacaine使用，添加1/200,000 epinephrine 。

注射类型
•皮下注射


使用25 mL的针筒。
用5 cm长的针头将插入皮下组织，与皮肤平行方向，将约5 ml的混合液沿着切口渗入。
针头边往前边注射。
1.皮肤切口线
2. 5 mL皮下注射

•皮内注射



皮下平面内的针头慢慢回抽直到针头尖端到达皮内层。在不完全抽出针头的情况下，沿切口缓慢注射约3 mL的混合液浸润皮下。
1.缓慢皮内注射3 mL
2.使皮肤隆起

•皮下深层


透过与针头入口垂直方向(与皮肤表面垂直) 2 cm距离处，注射10 mL的混合液到深部皮下脂肪组织。
再一次，在针头移动下注射混合液，以降低注射到血管内的风险。
1. 10 mL注射

•腱膜注射



切开皮肤和皮下脂肪组织之后，立即透过在切口侧的皮下脂肪处创造的小窗口，在内斜肌筋膜下注射约10 mL的麻醉混合液。
注射液流入密闭的鼠蹊管，麻醉此一区域的三条主要神经，此时皮下脂肪是切开的。同时也举起外斜筋膜(EOA)离开下方的髂鼠蹊神经，减少切开EOA时可能造成的神经损伤。
1.皮肤切口
2. 10 mL筋膜下注射
3.皮下脂肪切口

•小贴士


有时候，必须在耻骨结节处浸润几毫升的混合液体，沿着间接疝气囊的颈部和内侧，以达到完整的局部麻醉。
可以在关闭EOA之前，于鼠蹊管和关闭皮肤前，于皮下空间浸润10 ml的混合液，而进一步延长局部麻醉(Amid等人，1994)。
1.耻骨结节处浸润
2.沿着颈部浸润
3.间接疝气囊的内侧浸润

9.腹股沟管/开口
•切开EOA


从耻骨结节开始切开外斜筋膜(EOA) 5–6 cm ，沿着Langer氏皮肤线往侧边平行延伸，使得以适当曝露耻骨结节和内环。
1.切开EOA
2.耻骨结节
3.打开腹股沟管

•分割EOA



EOA的下叶从精索游离。
之后将上叶从内斜肌和筋膜下方于腹股沟底上方3 cm处游离。这两层之间的平面没有血管，可以迅速完成切口且不会有创伤。
这几层广泛分布的话有两种好处，一来可以看见髂腹下神经，二来创造足够的空间以插入有宽度的网子。网子必须在腹股沟底层上缘之上方盖住内斜肌至少3 cm。
1.游离下叶
2.游离上叶
3.各层广泛分布
4.髂腹下神经

•游离精索


精索为提睪肌纤维所包覆，将其抬高且从腹股沟管底和耻骨分开，离耻骨结节后方约2 cm。提睪肌鞘和筋膜组织之间的解剖平面与耻骨相接处没有血管，所以损及精索血管的风险很小。

•保留神经


当抬高精索，必须小心留意髂腹下神经、外精索血管和精索的生殖神经。这可确保通常并列于外精索血管的生殖神经保存。
目前的作者认为，此一方法较一开始所描述之小精索方法，对保存神经是更安全且更容易的(Amid等人，1993)，小精索方法是将生殖神经和外精索血管以束状型式从精索分开，转给小精索且通过沿着网子与腹股沟韧带缝合线的小沟。
髂腹下神经也应保留。
1.生殖神经
2.髂腹下神经
3.外精索血管

10.疝气囊/游离
•囊的鉴别



一旦打开腹股沟管，必须确认疝气囊和分离。此步骤的困难处与疝气的类型以及慢性病有关。
此时，完整检查该区域，以鉴别有无合并疝气，小心保留该区域之解剖。
不论疝气型态为何，原则是相同的。腹膜囊藉由病患咳嗽即可简单分辨。之后可以用开启提睪肌纤维(间接疝气)或牵引精索(直接疝气)等方式游离。
必须搜寻有无联合疝气。
1间接疝气
2.病患咳嗽
3.提睪肌纤维切口
4.游离囊
5.疝气囊腹膜层
6.精索

•斜疝


间接疝气囊在提睪肌鞘被纵向打开之后从精索构造分离。之后在囊之颈部后方游离此囊。
不必完整移除提睪肌纤维，因为可能伤及神经、小血管和输精管。
1.游离囊
2.腹膜层
3.精索
4.输精管

•直疝


一般在精索被抬高和牵引之后发现直接疝气。原因是腹横筋膜虚弱或者穿孔，而这里原本应该是鼠蹊管后方最强的部分。直接疝气囊容易被分离。
此外，必须露出内环以寻找有无合并间接疝气。为了做到此点，提睪肌鞘可以横向(如果很厚的时候)或者在内环处纵向切开。
横向切口可能会导致提睪肌失能和/或导致睪丸下降过低，而影响或无法勃起。
1.病患咳嗽.
2.疝气囊
3.寻找有无合并间接疝气
4.切口

•联合疝气



寻找联合疝气：
万一有相当多的直接疝气，必须完整曝露此区域以排除任何并存的腔壁内疝气(有空隙的)、下方史比格耳叶疝气或者股疝气。必须从管底的小开口通过后腹股沟空间对股骨环进行常规评估。
1.梳狀韧带
2.打开腹横筋膜
3.寻找股疝气或者史比格耳叶疝气