双层补片修补腹股沟疝（图文演示）

A   BILAYER   PATCH   DEVICE   FOR   INGUINAL   HERNIA   REPAIR
Authors

AI Gilbert

Abstract

The description of the the bilayer patch device for inguinal hernia repair covers all aspects of the surgical procedure used for the management of inguinal hernia.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: anesthesia, inguinal canal approach, dissection of inguinal canal, dissection of hernia sac, dissection of posterior space, the Prolene Hernia System, positioning the mesh, fixing the mesh.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.


1. 引言
腹股沟疝手术的术后质量与遵循「疝气学」原则有关。
使用不可吸收的聚丙烯补片进行无张力疝修补成为成人腹股沟疝手术的黄金标准。
聚丙烯疝气补片 (PHS)是一种三层符合材料(衬底、连接层和外罩)，可以用于治疗各种类型的原发和复发腹股沟疝。按照最新的治疗观点，这个补片放置于腹股沟后壁的前方表面起到覆盖及加强这一解剖结构的作用。可以在局部或区域麻醉之下进行门诊手术治疗，这样的方式是崭新而吸引人的。手术的应用需要术者对腹股沟区的解剖有良好的掌握。


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2. 解剖
• 肌耻骨孔

肌耻骨孔(MPO) 是一个卵圆形的平面孔洞，位在其与耻骨联合处的下方前面肌肉壁两侧。
腹腔内筋膜，位于骨盆的内骨盆筋膜，和位于此区域的腹横筋膜 (TF) 是MPO内和附近区域的解剖标记。
1. MPO
2.骨盆

• MPO构造

肌耻骨孔(MPO) 在前方被腹股沟韧带、在后方被肠骨耻骨管分成下方和上方平面。
1. 上耻骨枝之骨膜 (梳狀韧带) (下方界线)
2. 腹内斜肌 (上方界线)
3. 腹横肌(上方界线)
4. 腹直肌(中间界线)
5. 髂腰肌(侧边界线)
6. 腹横筋膜
7. 腹股沟韧带
8. 髂齿管(后方)

• 上方平面


其上方平面被精索(SC)横向穿过，通过腹股沟内环(IIR)。
腹横筋膜被下腹血管穿过，形成IIR的前方和后方脚。
1. 精索
2. 腹股沟内环

• 中间平面

其中间部分称为腹股沟三角 (或Hesselbach’s三角)。
在该处，腹横筋膜形成凹间韧带，构成腹股沟内环中间边缘。
1. 凹间韧带
2. 腹股沟三角

• 下方平面

股血管从侧面穿过其下方平面，中间被陷窝韧带保护。这个平面的缺损形成股疝。
下方平面内的腹横筋膜聚集形成上耻骨分支的骨膜，该处被称为梳狀韧带(或 Cooper’s韧带)。
1. 股血管
2. 陷窝韧带
3. 梳狀韧带

3. 适应症
适应症
- 各种类型的腹股沟疝和股疝；
- I型(Nyhus 分类)之外的腹股沟斜疝，包括复发疝；
- 直疝，特别是复发疝；
- 巨大疝，因为其缺损通常需要插入非常大的堵塞物；
- 可以在局部麻醉下进行手术：因此年长或者一般生理状况差者也少有禁忌症。

禁忌症
- 年轻病患；
- 凝血功能异常 (相对适应症)；
- 肝硬化(相对适应症)；
- 非常大的疝；
- 病患拒绝；
- 对局部麻醉过敏。

4. 手术室准备
• 病患

以病患右侧疝手术为例：
- 病患呈卧姿；;
- 两脚伸直，维持沿着身体轴线；
- 两臂用手臂固定器维持呈直角。
身体支撑区域必须避免加压。
此姿势对病患和手术团队都必须适当。
手术铺巾范围必须够宽，盖住下肢、整个胸部、上腹、上肢，只有头部自由活动，以使外科医师看见病患，并且可以和病患交谈。

• 团队

1. 外科医师站在需要手术的疝一侧。
2. 第一助手站在医师对面。
洗手护士视情况而定。
若有洗手护士，站在医师对面，靠近器械桌。
3. 麻醉医师站在病患头部处。

• 设备

1. 麻醉设备
2. 手术台
3. 器械桌
4. 电刀
麻醉设备必须有心电监护和血氧监护。
手术器械尽可能减少。

5. 器械

在局部麻醉下进行手术，需要的简单标准器械包括：
1. 针筒
2. 手术刀
3. 无创伤钳
4. 剪刀
5. 两层PHSTM补片
6. 纱布
7. 拉钩
8. 自动拉钩
9. 局部麻醉 (利多卡因)

6. 主要原则
• 缺陷

腹股沟疝是由于耻骨肌肉区域附近组织缺损而形成，可以用补片加强这一解剖结构来治疗，并已经变成治疗标准。
1. 腹壁缺损

• 加强

对腹股沟管壁的加强可以有一下几种方式：
- 前方 (腹股沟管后壁的前方表面) (Lichtenstein 等人， Am J Surg 1989;157:188-93)；
- 后方 (耻骨肌肉区域后方表面) (Rives等人，Ann Chir 1968;22:159-71)；
- 腹股沟内环或腹壁缺损处 (塞子修补，Robbins 和 Rutkow, Surg Clin North Am 1993;73:501-12)。
1. 前方加强
2. 后方加强
3. 内部加强

• PHS

前方和后方方式疝修补各有其优点。不过，只有用一个宽的补片进行后方加强可以有比较持续的保护效果。

聚丙烯疝复合补片™ (PHS)包括三个部分 (1. 衬底 2. 连接层和3. 外罩) ，合并前方和后方壁加强技术和阻塞腹股沟管或疝缺损等技术。
1. 衬底
2. 连接层
3. 外罩

7. 麻醉
• 局部麻醉

手术在局部麻醉下进行(759案例中有512件)，或者在区域麻醉、硬脊外麻醉或脊髓麻醉下进行 (759案例中有244件)。由外科医师和其团队进行。
如果病患有高度焦虑现象，需并用神经阻滞麻醉。可能需要全身麻醉 (759案例中有3件)。
1. 由外科医师进行局部麻醉

• 产品

使用含0.5% 肾上腺素的100 mL 的利多卡因溶液。一般而言，60 mL 到80 mL 已经足够确保浸润各层组织层。
1. 利多卡因100 ml
2. 60 mL 到80 mL 已经足够

• 表层组织层

从沿着切口的皮下组织浸润开始进行麻醉，范围到其边缘外1至 2 cm 。
1. 沿着切口进行麻醉

• 深部组织层



皮肤切口之后，在皮下层创建了一个上至切口下至腹外斜筋膜的空间。
之后就在筋膜下方注射5 mL的利多卡因，但不注射到筋膜本身。
当继续切开皮下层的时候完成麻醉。
1. 皮肤切口
2. 注射5 mL的利多卡因
3. 切开皮下层

• 腹股沟管

打开腹外斜筋膜后，麻醉浸润生殖股骨神经的生殖分支，到筋膜下缘、靠近腹股沟内环。
切开时，麻醉浸润疝囊，特别是疝囊颈。
1. 靠近腹股沟深环麻醉浸润生殖股骨神经

8. 表面/腹股沟管
• 麻醉
• 局部麻醉

局部麻醉腹股沟管表面皮肤并打开。
1. 由外科医师进行部麻醉

• 麻醉

目前有许多安全有效的麻醉剂。
不过我们的选择是一种以50:50比例混合 1% 利多卡因和 0.5% 布比卡因，添加 1/200,000 肾上腺素的溶液。
通常这种溶液平均45 ml 即以足够用于单侧疝修补。
1. 50:50比例混合 1% 利多卡因和 0.5% 布比卡因，添加 1/200,000 肾上腺素的溶液

• 皮肤切口


沿着腹股沟管并以腹壁缺损区域为中心做一个4到 5 cm 的斜行皮肤切口。
1. 4到 5 cm 的斜行皮肤切口

• 打开腹股沟管


在皮下层和腹外斜肌做一切口，打开腹股沟管，暴露精索。这些深层切口也是沿着腹股沟管方向的斜行切口。
1. 皮下层和腹外斜肌切口

9. 切开/腹股沟管
• 前方空间

松解腹外斜肌中间和两侧组织，创造前方空间，之后游离腹股沟韧带下部，直到耻骨结节。
1. 前方空间的创造用于容纳补片的外罩

• 分割/精索


精索从腹股沟管底和耻骨分离，耻骨结节上方约2 cm。
1. 精索从腹股沟管底分离

• 分割/前方空间

腹外斜肌的下叶从精索游离。
之后将腹外斜肌的上叶从下方的腹内斜肌和腹横筋膜游离到腹股沟底部下方3 cm。
1. 这两层之间的解剖裂隙是无血管的，且可以迅速无创伤地分割。

10. 疝囊/切开
• 辨识/囊

通常可要求病患的咳嗽从而可轻易地辨识疝囊，可以从囊外围的组织将囊游离。
1. 在腹股沟管中间部分到精索后方辨识疝气囊。

• 斜疝


纵向打开提睾肌纤维和腹横筋膜的覆盖纤维，就可从精索分割疝囊。
1. 纵向打开提睾肌纤维

• 直疝



在精索后方发现囊，位于腹股沟管中间部分。
可以藉由病患的咳嗽轻易地辨识疝囊。往上分割到其颈部。之后在其颈部分割腹横筋膜。
1. 在腹股沟管中间部分到精索后方辨识疝囊
2. 在其颈部分割腹横筋膜

• 复合疝



可能有复合疝。一旦有位于下腹血管上方的复合疝存在，仔细辨别血管以将两个疝囊一同暴露。这也可以有助于分割后方空间 。
1. 下腹血管上方的复合疝
2. 仔细辨别血管以将两个疝囊一同暴露