使用微小型器械进行胆囊切除(图文演示)

11. 曝露
• 开始

操作从在肚脐套管插入10 mm腹腔镜开始。在最靠近头端的套管(经由C)插入一个抓取器，以抓住胆囊基底，并将其往前方侧边牵引。另一个抓取器 (经由D) 放在漏斗处，往尾端牵引胆囊并往侧边打开Calot的三角。

• 危险

当胆囊露出时必须小心，因为针孔镜精细而易坏。此外，器械是尖锐的，可能会在插入、取出和牵引时不小心导致腹腔损伤。
操作针孔镜时也一样要小心。必须用两手操作它，一手握住把手，另一手握住摄影机，以避免弄坏针孔镜。

12. 分割/Calot三角
• 原则

使用两个1.6 mm 的抓取器(经由C 和 D)、2 mm剪刀(经由B)和一个10 mm腹腔镜(经由 A) 进行此一步骤。

• 分割Calot三角

使用剪刀和一个抓取器打开胆囊和胆囊管之间的腹膜处，开始进行分割。有的时候，打开胆囊和肝脏床之间的腹膜可以使解剖更清楚。

• 解剖分割

渐进式分割 Calot三角，一毫米一毫米地进行，电烧和分开纤维组织，以完整分离组成Calot三角的胆管和血管。

• 原则
• 胆囊管的

胆囊管形成Calot三角的下方部分。通常先分割它。于漏斗处开始分割，延伸约1cm，和总胆管保持距离。

• 胆囊动脉的

胆管动脉形成Calot三角的上方和侧边部份。必须加以确认并在胆管上方将其分割。靠近胆囊进行分割，以避免误割肝动脉右侧分支和胆管动脉。

13. IOC: 技巧
• 原则

适用于疑似CBD结石的时候。
用于：
- 确定位置、大小和结石数量；
- 评估肝内和肝外胆管解剖：CBD 的解剖变化和大小。

• 胆囊管切口

经由胆管的半圆切口，沿着其前方表面到CBD接合约1cm处进行胆管造影术。进行此一胆管切口以避免插入胆管导管时所造成的胆管瓣膜或者皱折等问题。必须确认CBD的右侧边缘。

• 手术台

将手术台恢复到平躺位置(即取消反垂头仰卧位且保持倾斜)，稍微右倾以使CBD往前。

• 导入导管
• 步骤

使用坚固的导引器将胆管导管导入胆囊位置，可以经由皮下或者经由右肋下套管。插入胆囊管内1 到3 cm，并用一个夹子或者抓取器固定位置。

• 控制裂隙


经由胆管导管注射甲基蓝染料以确保没有裂隙。

• 胆管造影术
• 三个步骤

用三个步骤进行胆管造影术：
1. 在X光导引之下注射几毫升的显影剂进入胆管。静态的胆管造影可以帮助侦测CBD结石。
2. 持续注射显影剂直到完成胆管造影为止。进行第二次的X光以确认。采垂头仰卧位可以帮助肝内胆管的乳浊化。
3. 可以用第三次的X光确认显影染料在低压之下通过十二指肠。

• 移除导管


移除胆管导管，用夹子关闭胆囊管。

14. IOC: 结果

当X光出现以下情况时，怀疑 CBD出现结石：
- 一处或多处透射线缺损；
- 显影剂出现新月形状的阻断；
- 胆管扩大；
- 显影剂无法通过十二指肠。
完整分析胆管的结石和影像学检查有助于决定使用经胆管方式或者进行胆囊切除。

15. 夹住与分开
• 新器械

2 mm 的针孔镜导入2 mm 的中线套管，取代2 mm剪刀(经由B)。
10 mm 夹子应用器从肚脐套管插入，取代腹腔镜(经由 A)。

• 夹住
• 原则

在左侧套管(经由B)中插入之针孔镜导引下使用5 mm 或者 10 mm 的夹子。

• 胆囊管

从肚脐套管(经由 A) 插入一个 5 或者 10 mm 的夹子应用器，将一个夹子夹在胆囊管周围。

• 胆囊动脉

在胆囊动脉周围用夹子夹住，可在分开胆囊管前进行，从肚脐开口(经由 A)插入一个 5 或者 10 mm 的夹子应用器。

• 分开
• 原则

重建10 mm腹腔镜 (经由A)和2 mm剪刀(经由 B)一开始的位置。
胆囊管和胆囊动脉在目视控制下分开。

• 胆囊管

重建10 mm腹腔镜 (经由A)和2 mm剪刀(经由 B)一开始的位置。
胆囊管和动脉在目视控制下分开。

• 胆囊动脉

重建10 mm腹腔镜 (经由A)和2 mm剪刀(经由 B)一开始的位置。
胆囊管和动脉在目视控制下分开。

16. 分割胆囊床
• 原则

使用有电烧的钩或剪刀将胆囊从胆囊床游离。

• 游离胆囊

将胆囊从其与肝脏连结处分割。必须小心地按部就班进行以免出血。因为缺少施力点且受限于抓取器之故，此一步骤可能有点吃力。

• 导入袋子中

再度从2 mm的中间套管(经由 C)导入针孔镜。从肚脐开口导入一个摘取袋，且在2 mm的针孔镜(经由 A)目视导引之下将胆囊放进去。之后将胆囊从肚脐切口处移除。

• 危险
• 出血

分割胆囊床的时候可能会发生出血。

• 夹住

用夹子(经由 D)暂时性地止血控制出血。

• 双极电烧

再度将2 mm 的针孔镜插入套管 B。
从肚脐套管(经由 A)插入双极电烧抓取器完成凝集。
可以用额外的夹子帮助控制出血。

17. 手术结束
• 灌洗

在手术结束时灌洗切割区域以清理术野。
-大量灌洗 (经由B)。

• 抽吸

- 抽出液体 (经由B)。

• 关闭

使用可吸收式缝线关闭肚脐处的筋膜。
针孔镜套管之开口以有粘着性的绷带关闭即可。

18. 术后处置
- 可以立即恢复进食，病患可在手术隔天傍晚下床；
- 在术后第一天或第二天出院；
- 无须特殊治疗；
- 在术后第8天可恢复常规活动；
- 在术后第15天可恢复体能活动。

好好学习，天天向上！！！