腹腔镜治疗大裂隙疝气的技术（中文图片演示）

11.分割疝气囊
•原则


疝气囊留在原位，切除或者降入腹腔，我们比较偏爱后者，将胃部维持在腹腔内可以帮助减少疝气囊，需要使用一个额外的5或者10 mm套管用于牵引之用，位置在左季肋部侧边（经由D）；根据一些作者（Edye等人，1998）所述，不论有无切除，减少疝气囊进入腹腔可以加速食道分割和减少整体手术时间。

•前方分割

一旦胃部降入疝气囊且在前方和左侧方分割裂隙后，确认疝气囊位置。疝气囊渐渐从纵膈分离，直到辨识食道左边和前边为止。左肋膜和左迷走神经必须在此一步骤时加以辨识和保存。
之后将疝气囊从胃左脚游离且渐渐从食道左后方移动。分开膈胃韧带以帮助延伸移动。

•右后方分割（清扫）

一旦疝气囊从食道左侧缩减，从左侧套管（经由D）导入钳子，并用来抓取小网膜到胃食道结合处右边，同时用力往前方和左侧牵引。
分开小网膜的无血管部分，之后将疝气囊从胃右脚分开，疝气囊在食道和主动脉之间往前往侧边牵引，从胃右脚、食道右边、后方迷走神经和从右肋膜渐渐分开。

•左后方分割（解剖）

不一定需要分开短胃血管来维持胃食道接合处和下方食道在腹腔内，而分开胃膈和膈食道韧带仍有必要。
因为胃基底通常相当有移动性，有时候需要分开短胃血管，以便胃部进行胃底摺叠术。

•食道周边分离（解剖）

一旦疝气囊从食道和纵膈分开，依照疝气囊的大小将疝气囊拉回腹腔或者切除。
在下食道周围容易发现大的并发脂肪瘤，必须将之移除，以便进行食道分割。后方的迷走神经靠近食道留住，以避免在分割和进行后方食管成形术时发生任何损伤。

12.移动/食道
•原则

移动食道是必须的，以确保它在没有任何牵引之下维持在腹腔。
在此步骤不应该将探条导入下食道。

•分割小网膜（解剖）

不论有无移动左肝血管茎，移动和分割小网膜上部将会有帮助。当它在解剖位置被保留的时候，附属左肝动脉成为贲门和下食道的一个绝佳解剖标记。

•分割下食道（食管下段的解剖）

通常需要从食道的纵膈附着处以及从疝气囊分割下食道，以使贲门拉回到腹腔内。
在短食道案例中，分开迷走神经是必要的，以获得1或2 cm的长度。这类案例中，需考虑给予幽门切开术或者幽门成形术（Jobe等人，2002）。

13.主要原则
为了修补疝气缺损，需接近横膈脚。
有些作者采用胃固定术来帮助建立胃底摺叠术，甚至有些在食道较短时，是利用胃成形术来达成；可以用缝合胃脚来修补裂隙（必要时使用补体）。
1.建立全部或部分胃底摺叠；
2.建立腹部前方和/或横膈胃成形术；
3.Collis胃束带手术（Swanstrom等人，1996）。

14.疝气修补
•原则

为了避免食道在胸腔内移动到纵膈，裂隙开口必须狭窄。用单纯缝合或者纱布缝合和/或补体网进行修补。

•补体类型
•展开式PTFE网体

大多数作者使用展开式PTFE®网体来治疗大HHs，因为它可变又稳定；在各种实验研究中（Lamb等人，1983；Frantzides等人，2002），它提供的主要好处是产生较少的沾黏，主要是因为它的平滑质地。
展开式PTFE®网体操作和固定较不容易，特别是使用订书机时；而它减少沾黏形成的事实也可能是一种缺点，因为沾黏被视为可以加速横膈下方贲门和胃部的固定过程。

•聚丙烯网体


聚丙烯网体因其本身材质的特性是很有用的：
-容易操作和定位，容易固定到横膈，
-使胃固定术更容易。
聚丙烯网体诱导沾黏形成到邻近器官，可能偶尔会伤及食道和胃。许多不同的报告（Kuster和Gilroy，1993）和Pitcher等人的（1995）一系列报告指出这些风险极低。
Edelman也报告一系列有关5 HHs腹腔镜大聚丙烯网体修补（Surgipro Mesh，Autosuture，Tyco，Norwalk，CN），贲门沿着胃固定术固定到补体（Edelman，1995）。

•Mersilene网体

Kuster和Gilroy，1993。

•单纯食管成形术

裂隙缺损在后方关闭，以延长食道的腹内部分，及将其曝露在腹腔正压之下（Skinner和Belsey，1967）。
胃脚缝合首先由后往前。使用间断式不可吸收缝线（00聚酯）并用或不并用纱布，在食道后方缝3到5针。
裂隙缺损大的时候，在食道前方缝1到3针；在成形术结束时，必须对食道没有影响；基于此原因，有些作者建议在食道和胃导入一个膨胀的探条或者50 French管之后才进行成形术（Frantzides等人，1999）。

•用网体补强成形术（•Cruroplasty通过网增强）

一个矩形的15 cm X 10 cm，正中央有一个3 cm的洞，前方裂开的聚丙烯网体，将可用来补强成形术。
网体导入12 mm的光学孔，推入腹膜腔，沿食道周边放置。后方固定到胃脚，前方固定到横膈，网体两侧交叉，以避免缺损。
使用订书机或者不可吸收缝线，将网体固定到胃脚和横膈。

•无张力贴片修补

无张力修补是由Paul等人（1997）所提出，在食道裂隙每一边和食道前方运用一个聚四氟乙烯（PTFE）网体。

15.胃底折叠术
•适应症

许多术者列出以下胃底折叠术的适应症：
-逆流（通常是无症状）发生在30%到40%的大HH案例（60%属于第三型HHs）；
-在没有术前异常的病患中，有20%后续发生逆流（Willekes等人，1997；Casabella等人，1996；Frantzides等人，1999）；
-胃底摺叠减少复发（Cuschieri，1993）。

•抗逆流机转

我们进行Nissen-Rossetti、Nissen或者Toupet部份胃底摺叠技术。
需小心进行，围绕食道摺叠而非围绕疝气囊，因为后者会导致胸腔内位移。

16.胃固定术
•技巧

可用以下方式进行：
1.直接固定胃底折叠到胃脚或者补体贴片；
2.固定贲门和/或基底到横膈；
3.建立一个前方胃固定术到前方腹壁。
前方胃固定术未显示可以显著较低复发率（Williamson等人，1993）。

•固定到胃脚

一旦建立后，使用两或三针不可吸收缝线将胃底摺叠（fundoplication）固定到胃脚（crura）；不过这只有在胃脚品质好的时候才有可能。
胃底折叠（fundoplication）也可以被固定到覆盖住胃脚的补体贴片（prosthetic patch）。

•固定到横膈（隔膜）

将基底（fundus）用一两针不可吸收缝线直接固定到横膈（diaphragm）或者补体贴片（prosthetic patch）覆盖住横膈的部份，目的是再度创造上膈胃韧带（superior phrenogastric ligament）。

•前方胃固定术

前方胃固定术（Anterior gastropexy）被Maziak等人（1998）；Swanstrom等人（1996）提出，以减少胸腔内滑动（intrathoracic slippage）的风险，特别是短食道（shortened esophagus）者。
Edelman首先提出利用胃造口手术（gastrostomy）作为一种前方胃固定术（Anterior gastropexy）；不过，这种手术让病患曝露在不必要的术后并发症风险（有一位病患死于腹膜炎（peritonitis）；Edelman，1995）。

17.术后处置
手术结束时，仅有在持续出血渗血的情况下才进行纵膈空间（mediastinal space）引流。
当手术有困难，需排除气胸（pneumothorax）或者评价气纵膈（pneumomediastinum）严重程度时，需进行胸部X光。
麻醉恢复必须平顺，以避免增加腹部压力及伴随的复发风险。同样地，可以避免恶心或呕吐。
保留双腔胃管（dual lumen gastric tube）24到48小时，以使胃扩张（gastric dilatation）风险减到最小。
一旦胃管移除之后，可以恢复经口进食。
一旦手术后的不适已经消失，即可能迅速地重新开始体能活动。必须避免费力动作1个月。
只要避免费力的活动，即可能迅速的返回工作。

18.结果
这种腹腔镜方法的可行性已经在许多出版物里证明。
迄今，结果看似相当于开腹手术（Martin等人，1997），不过，对一些作者而言，腹腔镜方法仍然引起争论，这些人更喜欢以开腹或者开胸方式治疗第三型III HHs类型（Maziak等人，1998；Hashemi等人，2000）。
恢复
因为减少术后不适和减少心肺并发症，手术后住院期间通常比开腹手术短：
-开腹手术：住院天数9到10天（Ellis等人，1986；Hashemi等人，2000）
-腹腔镜手术：93%的案例住院天数为3天（Willekes等人，1997；Hashemi等人，2000）。
复发率
这是手术治疗大HH的主要问题（Khaitan等人，2002），复发率从6%到50%，依照HH的类型和用来诊断的方式而异。大多数的复发是完全无症状的，只有在显影剂吞咽追踪检查时才被发现。如果在腹部和胸腔之间有一个大的压力梯度，复发风险会增加。耗费体力、咳嗽、肥胖症都会导致复发，虚弱的胃脚（crura）和短食道亦然。Ackermann等人（1989）报告指出，在开腹手术之后的放射学检查复发率是50%。
Huntington（1997）报告指出，在腹腔镜手术之后，平均追踪12个月，放射学检查复发率是6%，而Hashemi和DeMeester的报告所指出的则是42%，平均追踪17个月（Hashemi等人，2000）。腹腔镜手术的目标是再现开腹方式的结果：平均追踪61个月时，对Williamson等人（1993）而言，复发率约在10%；对Hashemi和DeMeester（Hashemi等人，2000）是15%；对Ellis等人（1986）则是14%。
发病率
开腹手术的发病率是14%，但有些作者不认为脾脏切除（Ellis等人，1986）或者延长吞咽困难（Menguy，1988）是并发症。对Hashemi和DeMeester而言，不论用开腹手术还是腹腔镜手术，发病率都没有差异（Hashemi等人，2000）。
死亡率
开腹手术的平均死亡率是3%（Huntington，1997）。对Hashemi和DeMeester而言，不论用哪种方法都没有差异（Hashemi等人，2000）。

19.结论
腹腔镜方法提供外科医师治疗大HHs的一种替代治疗选择，此手术难以进行，在某些情形下（Hashemi等人，2000）复发率是升高的，显示其困难度。
不过，腹腔镜方法：
-提供裂隙区域更好的视野；
-发病率是可以接受的；
-恢复率更迅速（Hashemi等人，2000）；
-术后舒适度更佳；
-减少心肺并发症。

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