腹腔镜治疗大裂隙疝气的技术（中文图片演示）

TECHNIQUE   FOR   LAPAROSCOPIC   TREATMENT   OF   GIANT   HIATAL   HERNIAS

1.引言
Cuschieri（1993）最先发表一系列的腹腔镜方法修补大裂隙疝气（HHs），在那之后已有许多发表的文章确认腹腔镜方法的可行性。
为了尝试减少复发风险，使用补体物质补强修补处。

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2.解剖
•胃食道交界处

1.小网膜下部
2.肝脏左叶
3.食道裂隙
4.横膈
5.肋膜
6.脾脏
正常的胃食道接合处包括一个固定在横膈裂隙下方的2到5 cm的食道片段，胃脚（crura）和胃则由韧带连接。这些构造之间维持正常关系对整合抗逆流机转是重要的。

•局部解剖

1.肝脏附着物
2.膈食道韧带
3.胃膈韧带
4.胃脾韧带
5.短胃血管
6.左肾
7.Toldt氏筋膜
8.胃脚（Crura）

•病理生理学

1.心脏与心包
2.食道
3.肺
4.腹膜
5.横膈
6.肋膜
纵膈腔内疝气会导致心脏（1）或者肺部挤压（3）合并缩短胸腔食道（2）。
腹腔内充气会加重纵膈加压的现象。

3.分类
•分类

1.胸部食道
2.胸腔
3.胃右脚
4.胃左脚
5.腹部食道
6.胃基底
可以发现三种的裂隙疝气。
大HHs代表一种恶化的第三型的HHs。
大HHs的病患在手术治疗后有高并发症和复发风险（Carlson等人，1998）。

•I型裂孔疝

95%的病患属于第一型裂隙疝气，特征是胃食道接合处通过食道裂隙和纵膈腔滑动。

•II型裂隙疝气

第二型HHs占所有HHs的5%；这些病患之中，膈食道韧带移到食道前方或者侧边的纵膈，而贲门仍在其正常位置。疝气通常包含胃基底。

•III型裂隙疝气

第三型HHs合并第一型和第二型HHs。
大HHs代表一种恶化的第三型的HHs，包括以下特征：
-主要食道裂隙扩大（直径>= 8 cm [Frantzides等人，1999]）；
-胃脚延长和虚弱；
-胃食道接合处含整个或部分胃部往胸内移动；
-偶尔，脾脏和大肠移动到纵膈内或者胸内疝气囊；
-偶尔，食道缩短。

4.缩短类型
•分类

1.胸部食道
2.胸腔
3.腹部食道
4.食道裂隙
5.腹腔
食道缩短可能合并纵膈内移动。
短食道类型可以分三种（Swanstrom等人，1996）。

•第一型


这包括胃食道接合处移动到纵膈内，导致一种Z-型食道。
胃食道接合处用最小程度的分割即可以带回到腹腔。

•第二型


食道缩短且固定到纵膈。
在延伸纵膈分割之后，贲门仍可被拉回到食道裂隙下方2 cm。
胃食道接合处可以在延伸分割之后减少。

•第三型


若不延伸分割，将不可能将贲门拉回到横膈下方2 cm和创造一个标准基底摺叠。
这些病患中，胃食道接合处不能被减少。

5.适应症
大HHs合并高并发症风险，例如挤压、胃肠道溃疡导致的胃肠道出血、狭窄和穿孔，因此，大多数作者同意适用手术治疗（Maziak等人，1998）。
腹腔镜方法之适应症
无症状疝气：
-年轻病患或者治疗状态好的病患。
有症状疝气：
-纵膈器官挤压（导致呼吸困难、心律不整、胸痛）；
-吞咽困难（在一些胃扭结案例可能更严重）；
-胃肠道出血（导致呕血、黑便、贫血）；
-狭窄或扭结导致高度阻塞；
-合并消化性食道炎。
腹腔镜方法之禁忌症
绝对禁忌症
-腹部或者纵膈穿孔。
相对禁忌症
-多处腹部结疤的病患出现单一或多处复发（这些病患可能适用胸腔路径），
-巴瑞氏食道。

6.手术前处置
•胸部X光

腹部器官出现在纵膈或胸腔（在由后往前和侧边胸腔X光可以看见）提高了大裂隙疝气的可能性。

•食道胃十二指肠镜

食道胃十二指肠镜可以：
-评价食道黏膜；
-定位贲门；
-确定没有出现胃十二指肠溃疡。
注意：在狭窄或者扭结的病患可能无法做这种检查。

•食道压力测定

手术前食道压力测定并未被大多数作者考虑。
若要使用，通常在下食道扩约肌（LES）出现减压，在一些大HHs的案例也会出现不佳的食道收缩。
也可用来评价上食道扩约肌和LES之间的食道长；平均约20.5 cm。若有食道缩短，会影响有关的药物或手术治疗。

•显影剂检查

吞咽显影剂并且通过：
-精准的评价解剖构造，
-分辨贲门周边囊或者Morgagni疝气和HHs。
注意：在许多无症状病患的显影剂检查没有出现裂隙异常（Wu等人，1999）。

•其他检查

-大肠显影剂灌肠、CT扫描，或者有时候需要MRIs来帮助完成检查工作。
-在非常大的裂隙疝气的案例，有时需要肺功能检测，以在手术前确定呼吸系统的功能量。

7.手术室准备
•病患

病患准备好之后以卧姿躺在手术台，且采用一般的灭菌方式。
在胃部放置双腔胃管减压是重要的，不过，在疝气消失之前有时候会很困难。

•陡峭手术台位置

为了达到陡峭的反垂头仰卧位（30°），特别是肥胖病患，必须确认病患的位置。

•团队

1.外科医师站在病患两腿中间。
2.第一助手站在病患左边。
3.第二助手站在病患右边。
4.刷手护士站在外科医师右边。

•设备

1.外科医师和第一助手使用第一个摄像头。
2.第二摄像头（有时候可选用）对第二助手会有用。
腹腔镜和图像设备放在病患右边。

8.放置套管
•标记

1.剑突
2.肋膜边缘
3.中线
4.锁骨中线
5.前轴线

•光学装置

A: 0°腹腔镜
首先导入10-12 mm光学套管，位置在剑突和肚脐中间。
我们的技巧需要将光学套管放置在比剑突肚脐线高的地方，与一些作者的看法相左（Frantzides等人，1999），因为这样可以在使用0°腹腔镜之下提供裂隙区域和纵膈的极佳视野。

•操作装置

C:抓取钳
E:超声波手术刀或者电烧剪刀、夹子应用器、抽吸灌洗装置、持针器
套管（通常是5 mm）在直接目视下放置于左右锁骨中线的肋膜下位置。

•牵引装置

B:肝脏牵引器
D:无创伤抓取器
其他套管，通常是5 mm，在直接目视下放置如下：
-剑突左边（肝脏牵引器），
-前轴线左肋下位置（牵引器）。

•附加套管

F:牵引器
为了使裂隙露出更佳，通常需要使用一个额外的5 mm套管。
此套管通常放置在锁骨中线右肋下套管下方8到10 cm。

9.器械
•放置

A: 0°腹腔镜
B:肝脏牵引器
C:抓取钳
D:无创伤抓取器
E:超声波手术刀或者电烧剪刀、夹子应用器、抽吸灌洗装置、持针器
F:牵引器

•光学装置

A: 0°腹腔镜
大多数步骤以一个0°腹腔镜来进行，但在视野不佳的时候，30°腹腔镜会有帮助。

•操作装置

C:抓取钳
E:超声波手术刀或者电烧剪刀、夹子应用器、抽吸灌洗装置、持针器

•牵引装置

B:抛弃式肝脏牵引器
D:无创伤抓取器
F:重复使用式肝脏牵引器
注意：我们偏好使用重复使用式肝脏牵引器，可以经由5 mm套管导入。

•可选装置

10.曝露/裂隙区域
•腹膜腔积气

在最大腹膜内压力12 mm Hg之下依照一般注意事项建立，这样可以使心脏挤压、气纵膈、颈颜面部皮下气肿和血中碳酸过高等等之风险最小；使病患呈陡峭反垂头仰卧位（30°）可以帮助露出裂隙区域；在手术的第一步骤，外科医师减少腹腔内疝气的内含物，这通常是最需要小心处理的步骤。

•肝脏牵引

使用一个经由剑突左边套管（套管B）导入的无创伤牵引器，将肝脏左叶往头端和病患右边牵引。
或者，可以经由套管C导入肝脏牵引器，此时需要经由套管B放置一个纵膈牵引器；因此，套管F变成操作套管。

•胃部牵引

之后将胃部往尾端往左牵引，因此减少胃部和网膜脱出到腹腔。从左侧套管（D）导入一个无创伤钳以帮助完成此一步骤。
完成后，胃必须维持在腹腔内。

•小网膜牵引

虽然胃体降入腹腔中，贲门仍和小网膜上部以及胃脾韧带、包括短胃血管在纵膈腔。