经肛门内视镜微型手术(TEM)【中文图片教程】

TRANSANAL   ENDOSCOPIC   MICROSURGERY   (TEM)

1.引言


经肛门内视镜微型手术（Transanal endoscopic microsurgery（TEM））是一种用来局部切除肛门边缘（anal verge）上方4 cm和18 cm之间的直肠肿瘤微创技术，因为伤口小，所以恢复快速（Demartines等人，2001）。
相较于传统的经肛门切除，TEM提供较大范围的肿瘤曝露，最高到肛门边缘（anal verge）上方18 cm。切除更精准且发病率较低（5%），同时缩短住院天数（5.5天），使此一技术可信赖，且比开腹手术和低前位切除术（Low Anterior Resection）更有效（Winde等人，1996）.
不过，此技术尚未被完整建立，因为需要特定的器械，不寻常的技术面，以及严格的病患筛选规范。

2.解剖
•原则

直肠是消化道的末端部分。
通过直肠的上三分之一，前方和侧边表面被腹膜覆盖。此外，直肠被本肌膜（fascia propria）包围，从后方定义直肠系膜的界线。
1.腹膜
2.本肌膜（Fascia propria）
3.直肠系膜

•地形学

直肠、直肠系膜和本肌膜被骨盆筋膜围绕，位于荐骨和荐骨神经前方，输尿管、大骨盆血管和下腹神经丛中间，泌尿和生殖器官后方。这些各种的筋膜层在密切的接近中组成环状区域，因此，在直肠本肌膜和副膜筋膜之间形成手术平面。
1.荐神经（sacral nerves）
2.髂血管（Iliac vessels）
3.荐前筋膜
4.输尿管
5.Denonvilliers氏筋膜

•型态学

直肠形成一个圆柱型的储存槽，长度在12 cm和15 cm之间，从荐峡后方到荐凹前方表面。近端和末端直径在3 cm到4 cm之间，中间部分的直径在6 cm和8 cm之间，不过可能更宽。

•直肠系膜（Mesorectum）


直肠，特别是其后方表面，被称为直肠系膜的脂肪组织所围绕。直肠系膜从乙状系膜下方延伸，渐渐变窄，在直肠扩约肌上方的直肠后方表面结束，包含下系膜血管和淋巴腺的末端和近端分支。
1.腹主动脉
2.下系膜动脉
3.上直肠动脉
4.本肌膜
5.腹膜
6.乙状系膜
7.直肠系膜

3.适应症
良性肿瘤
主要适应症是在肛门边缘4 cm到18 cm之间无法以大肠镜治疗的腺瘤。最适当的肿瘤的直径范围从20 mm到腔室圆周的四分之三。切除时的厚度要够，以确保适当的安全。此手术技术上比黏膜切除术（mucosectomy）更容易，也减少漏掉位于绒毛腺瘤之内的小直肠癌的风险。

4.手术前
•病患筛选

手术前对肿瘤严重度加以评价和分期是TEM的成功关键，一般包括直肠镜和切片临床检查、360°内视境的（7 MHz）直肠内超声波以及扩约肌功能测试；只有良性肿瘤以及低风险直肠癌（G1，G2）T1肿瘤者可以考虑进行TEM。
1.良性肿瘤
2.T1肿瘤

•病患准备
肠道准备和正式的开腹手术相同，包括四小时的聚乙二醇溶液灌洗。在麻醉诱导时同时给予格兰氏阴性菌和厌氧菌的预防性抗生素。

5.手术室准备
•病患

病患和医师的位置依照直肠壁肿瘤的位置而定，目标是在术野下方进行肿瘤手术。病患可以：
1.卧姿（后方肿瘤），
2.俯卧（前方肿瘤）
3.右侧卧或者左侧卧（依照肿瘤在右直肠壁或者左直肠壁而定）。
手术通常在全身麻醉下进行，也可能用硬脑（脊）膜外或脊椎麻醉

•团队

因为手术设备提供一个直接的视野，外科医师可以坐着直接透过直肠镜看见视野。这可以提供术野的立体视野。

•设备

基本的TEM设备包括直肠镜器械：连接到光学和手术用直肠镜的摄像机，帮助外科医师和工作人员在图像屏幕上进行手术。双眼光学设备可以让术野放大六倍。
充气装置提供常规的直肠空间充气以及自动排出凝集组织时的液体和烟雾。充气装置连接到手术用直肠镜，有以下功能：充气；术野灌洗、光学灌洗、抽气、压力控制摄像头、光缆。
1.多功能器械
2a.单眼摄像机
2b.立体双眼光学镜头
3.充气装置
4.冷光电缆

6.器械
•原则

手术直肠镜直径为40 mm，长度为120或者200 mm，使用立体镜头可以放大六倍。直肠镜末端往下斜。
透过手术用直肠镜使用手术用器械，方式和其他腹腔镜手术相似。不过，这些器械的角度是40°以促进看见肿瘤的视野。同时导入两个器械（例如一个抓取器和凝集手术刀或者抽吸器或者持针器）到直肠镜。
为了有最好视野看到整个肿瘤，直肠镜角度必须时时改变，以弥补外科器械有限的操作领域和长度。使用一个U型的多角的支持臂，使这样频繁的变化仍能正确进行。
1.直肠镜
2.单眼光学装置
3.立体双眼光学镜头

•器械

1.直肠镜
2.抓取器（左右直角）
3.持针器
3a.可吸收单丝缝线3.0
3b.阻断线头的银夹
4.夹子运用器
5.剪刀
6.凝集手术刀

7.切除
•充气

小心地以直肠镜和白蜡油温和的扩大之后插入直肠镜。
以充气器用二氧化碳进行充气，目标维持在10 cm水压压力，以扩大直肠内空间和加速精准切除。为了避免漏气，手术器械插入手术用直肠镜时用塑料帽保护，以确保气密状态。
合并使用抽吸-充气内视手术装置以确保稳定的，高流速气体并且抽出凝集时的烟雾。藉由压力调节流速，并且和传统腹腔镜手术期间使用的高流速相同。
之后可以完整露出肿瘤并将之切除。

•切除

第一步是温和的抓住靠近肿瘤底部右边的组织，以施加张力到黏膜。
1.用凝集来标示区域和辨识切除界限。
2.再次凝集黏膜并以电烧装置以直角切开进入直肠周边脂肪组织。在此手术中，保留至少5 mm健康的组织到被凝结的表面是重要的。因为立体放大术野的关系，这是可能的。
3.以右颅端往左尾端的方向在直肠周边脂肪组织渐渐进行凝集，可以看见分离的血管和选择式凝集。通常，多功能探针可以周期性的清除凝集的组织粒子。使用探针以同时或者依序进行分割、凝集、灌洗和抽气。在切开之前，进行凝集是重要的，因为出血的血管会缩入脂肪组织，使进一步凝集更加困难。

•摘除

从后方沾黏分开之后，摘取样本，以优碘溶液清洗手术区域。一旦肿瘤切除，止血就比较容易；可以在底部抓住出血的血管和加以凝集。在我们的50个经肛门内视镜微小切除经验中，没有发生术后出血。必须在一些直肠周边脂肪组织处进行黏膜缺损缝合，可以有更好的止血效果。
1.摘除
2.优碘灌洗

8.修补
•直肠壁缝合

1.下方切除边缘
2.上方切除边缘
3.夹子固定
4.横向缝合
5.缝合结束
以间断式或者连续式缝合关闭手术区域。用3.0可吸收单丝合成聚醇连续缝线缝合直肠壁，以银夹子关闭，因为手术空间小会妨碍直肠内打结法的使用。缝线从尾端往头端通过，依序是切除区域的下缘和上缘。一旦缝合处绑紧后就用夹子固定，横向缝合直到完整关闭直肠壁为止，横向缝合的目标是避免二度直肠狭窄。

•手术结束

最后，切片样本放上样本板，以让病理学家对包含5 mm健康组织的切片有精准的描述。

9.手术后
麻醉苏醒之后病患即可以坐或走动。
维持液态饮食48小时。
病患在术后第三天或者第四天出院。
在术后第六周进行第一次的临床追踪，在三个月之后进行最终的临床检查，包括直肠内超声波。
术后第一年，每三个月进行一系列的追踪，第二年之后每六个月追踪一，以侦测有无癌症复发。

10.并发症
并发症比率
整体而言，经肛门切除的局部并发症的比率在4%和8.3%之间，全身并发症的比率在14%和21%（Mentges等人，1997；Winde等人，1996）；致命并发症很少，在文献中的3,000 TEM案例中，仅有一例致命，是因为TEM切除后，后腹腔发生蜂窝组织炎（phlegmon）导致败血性休克和死亡。
扩约肌功能的效果
令人意外的是，手术用直肠镜将延长肛门扩大到4 cm会导致些微的扩约肌功能问题。在术后三个月，我们观察到15%的病患有短暂的，等级II的大小便失禁，这与其他已有的报告相似（Hemingway等人，1996）。
肛门扩张效果的力学分析显示，扩约肌压力、扩约肌强直性比手术前减少25%到37%，在术后6到16周恢复完整的大小便自制（Banerjee等人，1996）。