全腹膜外补片植入术(TEP)【中文图解演示教程】

1. 引言
内视镜全腹膜方式是我们最喜欢的疝气修补手术。它放置大的腹膜网，具有以下好处：
- 仅需最小的切割即可以修补双侧疝气；
- 不需要腹膜腔积气，也无后续的相关并发症；
- 手术后快速恢复正常活动；
- 杰出的美容效果；
- 对于原发和复发疝气都有极佳的长期效果。

2. 解剖
• 解剖标记

下下腹血管组成主要的标记。
须注意肠血管的位置，以避免损伤。
1. 梳状韧带
2. 腹直肌
3. 下腹血管
4. 内环
5. 肠骨耻骨管
6. 腰肌皮下神经
7. 泌尿生殖筋膜
8. 腹膜反折

• 疝气位置
• 直接疝气


- 直接疝气发生在腹股沟三角通过横筋膜的脆弱处。
- 中间到下下腹血管，通常使血管变细。
1. 疝气位置
2. 下下腹血管
3. 睾丸血管
4. 输精管

• 间接疝气


- 间接疝气通过内环发生，通常是长囊。侧边到下下腹血管。
1. 下下腹血管
2. 疝气位置
3. 进入腹股沟管的疝气囊

• 股骨疝气

- 股骨疝气发生在腹股沟韧带下方，到股骨静脉中间。
1. 腹股沟韧带
2. 疝气位置
3. 股骨静脉

• 复发疝气

- 复发疝气通常在下腹血管中间到下方，即直接疝气
- 复发疝气可以是间接的，如果腹膜反折未被适当往后切割时。
- 可能出现不寻常的复发。
1. 下下腹血管
2. 在下腹血管中间到下方复发

• 危险区域



1. 疼痛三角：神经损伤或陷落的风险。
2. 死亡三角：大血管损伤风险。
3. 股骨血管
4. 皮肤神经

3. 腹壁解剖
• 解剖标记

1. 皮肤
2. 脂肪组织
3. 白线
4. 耻骨联合
5. 膀胱
6. 内环
7. 腹壁肌肉：
a) 外斜肌
b) 内斜肌
c) 腹横肌

• 前腹壁
• 肚脐处

肚脐上下的腹壁解剖是不同的。此一变化创造了腹膜空间，以及使外科医师更容易发现此一空间。
1. 白线
2. 腹直肌
3. 直鞘前层
4. 直鞘后层
5. 横筋膜
6. 腹膜

• 肚脐下

1. 白线
2. 直鞘后层
3. 腹膜和横筋膜
4. 弓状线

• 弓状线


弓状线是后直鞘的边缘。
从这里往下，腹膜直接在直肌下方，创造潜在的腹膜前空间。
1. 白线
2. 直鞘后层
3. 弓状线
4. 腹直肌
5. 腹膜
6. 下腹血管

4. 手术室准备
• 病患

- 背卧位，手术台呈水平；
- 双臂在两侧；
- 遮布够宽，露出肠骨棘 。

• 团队
• 左侧疝气

1. 外科医师看TV1.
2. 助手看 TV2.
3. 刷手护士固定在病患左侧
4. 麻醉医师

• 右侧疝气

1. 外科医师在左侧
对于双侧疝气，外科医师改变位置或者继续站在病患左侧。
2. 助手看TV1.
3. 刷手护士固定在病患左侧
4. 麻醉医师

• 变化

左侧疝气：
摄影师可以在外科医师同侧。
1. 外科医师看 TV1.
2. 助手看 TV1.
3. 麻醉医师

• 设备

- 床脚处有两个监视器；
- 除了电疗铅线之外，所有的线路束成一束；
- 总是使用 0° 腹腔镜。
1. 麻醉组
2. 器械桌
3. 电疗
4. 腹腔镜组
5. 两个监视器

5. 放置套管
• 右侧疝气
• 10 mm 套管

两个10 mm 套管固定在同一位置。
1. 10 mm 0° 光学镜头套管，在肚脐下位置。
2. 10 mm 操作套管

• 5 mm套管

5 mm 套管在疝气对侧的上肠骨棘上方。
1. 5 mm操作套管

• 左侧疝气
• 10 mm 套管

两个10 mm套管固定在同一位置。
1. 10 mm 0° 光学镜头套管，在肚脐下位置。
2. 10 mm 操作套管

• 5 mm套管

5 mm 套管在疝气对侧的上肠骨棘上方。
1. 5 mm操作套管

• 双侧疝气
• 选择 1

5 mm 套管放在最大的疝气的对侧。
1. 最大的疝气

• 选择 2

也可放在间接疝气对侧。
1. 间接疝气

6. 器械
• 光学装置

1. 0° 腹腔镜

• 操作装置

1. 抓取器
2. 细致剪刀
3. 抽吸-灌洗装置
4. 剪刀
5. 弯剥离器
6. 指状剥离器

7. 创造平面
• 标记

1. 切开直鞘前层
2. 直鞘后层
3. 弓状线
4. 腹膜

• 切口
• 步骤 1

15 mm 皮肤切口在肚脐下方，稍微朝向疝气侧。
1. 中线
2. 疝气

• 步骤2

露出疝气侧之白线和前鞘。
1. 中线
2. 疝气
3. 肚脐
4. 直鞘前层

• 创造平面
• 步骤1

切开前鞘，往疝气侧延伸10 mm。
1. 中线
2. 疝气

• 步骤2

露出和往侧边牵引斜直肌。
1. 中线
2. 疝气
3. 前直翘

• 步骤3

创造白线、直肌和后鞘之间的管道。
1. 中线
2. 疝气
3. 前直翘

8. 分割气球
• 插入
• 步骤1


气球在中线对准耻骨联合
1. 插入气球

• 步骤2

顶端正好在耻骨联合后方到前方边缘

• 步骤3

移开套管

• 充气
• 步骤1

腹腔镜顶端在套管

• 步骤2

在目视下用球状加压器(压25-30下)将气球充气
让镜头在气球打开时进到气球内

• 步骤3

左手直接气球充气
1. 外科医师的左手将气球导引到定位

• 排气

- 当分割完成后将球状加压器移除；
- 慢慢将气球排气；
- 移开气球和腹腔镜。
如果气球排气太快，可能会于前腹壁发生出血。

9. 第一和第二套管
• 气球顶端套管

可以利用不同的套管，但是气球套管可确保合适的封缄，而且可以让操作空间加到最大。

• 摄影机
• 步骤1

气球套管整个插入且充气。
往后拉，勾住弓状线往上。
固定在定位。
在充气之前检查镜头，以确保套管在正确空间。

• 步骤2

插入腹腔镜，在目视下以CO2充气。

• 第二个10 mm 套管


插入第二个10 mm 套管：
- 中线，尽可能高；
- 在直接目视下；
- 通过白线。
将套管推过后鞘进入腹膜腔时会有危险，必须在持续的视线下插入。
1. 通过白线在中线放置套管

10. 分割和第三个套管
• 内侧视线

气球移除后之内的视线可见
1. 下下腹血管
2. 腹直肌
3. 耻骨联合
4. 膀胱
5. 崩塌的腹膜

• 指状剥离器

- 括除组织时无创伤；
- 锯齿状顶端以抓住和推筋膜；
- 从第二个中线套管插入(10 mm)。

• 中线


- 耻骨联合；
- 膀胱下钝端；
- 耻骨下缘附近2 cm.
有些作者不分割耻骨，因为会干扰后续的耻骨上前列腺切除。

• 侧边


- 之后直接往内环侧边和上方；
- 在此步骤不分割内环；
- 刮除头端，辨识和分割腹膜边缘下背部；
- 露出上肠骨棘中间的腹横肌，这创造插入第三套管的空间；
- 在另一边重复。
1.内环

• 第三套管
• 放置

- 在目视下插入5 mm 套管；
- 最大疝气或间接疝气对侧；
- 尽可能高，以让双侧疝气有网体之空间。
1. 最大疝气
2. 5 mm套管

• 危险

开始分割和第三套管：侧边分割
不慎重的分割或者拉扯组织，可能在腹膜腔积气下导致腹膜伤害。如果在之前的手术，如盲肠切除术即有沾黏的话更是如此。
如果沾黏在侧边，通常来自之前的盲肠切除术，套管要放的更中间，但是仍尽可能靠近头端。