经腹腔腹膜前路径(TAPP)【中文图片演示教学教程】

9. 器械
• 原则

使用最基本的腹腔镜手术器械进行手术。可以运用体内缝合术，以减少此类手术的花费。

• 光学设备

-0° 腹腔镜：常规而言，光学装置有一个 0° 视轴和70° 视野，且术野深度佳(5 到 10 cm) ，可以避免固定焦距；
有些作者使用30°视轴的光学装置(在肥胖病患非常有用)。
冷光源线必须够长 (>= 3 公尺)；
一个3CCD 摄影机最好，特别是巨大疝气或者病患肥胖时。
光源够亮 (至少250 瓦)，可能的话使用氙光源，以确保手术安全地进行。
1. 0° 腹腔镜

• 操作器械

1.单极剪刀
2. 无创伤钳 (X 2)
3. 有线剪刀
4. 10/11 mm 金属夹
5. 持针器
6. 5 mm螺纹钉

• 其它器械

1. 抽吸灌洗装置 (需要时)
2. 双极电凝(需要时)

10. 探查
• 探查

插入光学套管之后，探查腹腔。确认是单侧疝还是双侧疝(约有10%病例双侧疝在术前未被诊断)。
探查也可以在开始剥离之前评估疝病理学，并且让医师确认有无其它会无法适用腹腔镜手术的状况。

• 单纯疝气
• 分类



为单发疝，解剖上可准确辨认，分为
1. 斜疝；
2. 直疝；
3. 股疝。

• 直疝

直疝 (Nyhus 类型IIIa) 位于下腹血管内侧，肚脐韧带外侧，腹股沟韧带之上。它们可能滑向腹股沟管后方表面，在腹直肌前向前方突起。
1.下腹血管
2.腹股沟韧带

• 斜疝

斜疝位于下腹血管外侧。根据Nyhus分类，它们可能是类型I、II或者IIIb 疝 (照片) 。
1.肚脐韧带
2.内环
3.外环

• 股疝

股疝(Nyhus类型IIIc) 位于腹股沟韧带下方的中腹股沟区域。它们通常比较小。
1. 腹股沟韧带

• 滑疝

滑疝通常是斜疝。它们包括一个大的疝囊和一个滑动的小肠(或者膀胱)。疝囊内容物有时难以回纳，尤其是附着在疝气囊、左侧疝时。
1. 左侧滑疝

• 复发疝
• 病例

在以前方方式或后方方式将网放置到前腹膜空间之后，出现的问题也不同。

• 前方方式之后


不论病患是否在前方放置网体，腹膜前空间是完整无缺的。这些疝气通常位于内腹股沟区域。腹膜皱褶纤维疤痕组织有时会阻塞这些疝的正确视线。
1. 纤维疤痕组织

• 网体放置之后

网体放置到腹膜前区域之后：
不论是使用后方或前方方式放置网体，总是合并严重的腹膜前纤维化。复发是因为网体太小或者滑动或者折迭。
1. 腹股沟环

• 疝气内含物

在手术开始之前，疝内容物必须回纳并加以确认 (小肠、结肠、膀胱)。
在慢性疝中，小肠可能出现腔内积粪。
对于左侧滑疝，乙状结肠可能进入疝囊，阻碍回纳。
对于巨大疝，偶尔需要对内脏进行无创伤牵引。

11. 腹膜切口
• 腹膜切口

腹膜切口必须够大够高，并遵循Stoppa原则打开腹膜前空间。
后方腹膜皱褶会自动坠落从而不会影响对整个腹膜前空间的辨认。
对于两侧疝，两侧腹膜切口分别进行。

• 单侧疝


从髂前上棘(ASIS)内缘开始,在前方腹膜壁划一道够高够长的水平切口，直到同侧肚脐韧带根部外缘，并在该处水平往上延伸，以避免上腹膜皱褶掉落(窗帘效应)。
1. ASIS
2. 肚脐韧带根部

• 双侧疝

在双侧疝病中，须有两道切口。有些术者仅在髂前上棘处从左到右进行一个水平切口，分开肚脐韧带和脐尿管。

12. 腹膜前剥离
• 腹膜前剥离

从后腹股沟(或者Bogros)空间侧边开始进行剥离，在精索筋膜腔壁后方和外侧开始。继续往中间朝向后耻骨(或者Retzius)空间，延伸到耻骨联合和肠骨耻骨分支后面，暴露梳状韧带。之后继续朝向精索筋膜而剥离疝气囊。
1. 后腹股沟空间
2. 精索筋膜
3. 后齿骨空间

• 侧边剥离


靠近腹膜进行剥离。寻找Stoppa所描述的精索筋膜平面，且渐渐由侧边往中间壁进行。在高处可以看见精巢血管，离内环和疝囊有一段距离。
1. 精索筋膜

• 中间剥离

靠近腹膜处再次进行剥离，内脏前空间诱导腹膜腔积气而产生后方牵引。继续沿着内脏前筋膜尾端，朝向后耻骨空间和耻骨联合以及喀骨耻骨分支后面进行剥离，暴露梳状韧带。需小心操作，以避免损伤闭孔血管和髂外血管在腹股沟区的分支吻合（corona mortis），这可能在多达60% 的病例出现。
1. 耻骨联合
2. 髂骨耻骨分支
3. Corona mortis静脉

13. 疝囊剥离
• 疝囊剥离

疝囊剥离是一个精致的步骤。不一定需要剥离整个囊囊，特别是巨大疝时。
在男性，游离疝囊遵循Stoppa’s技术原则从而分离筋膜围绕的精索。
在女性，可在腹膜前区域找到圆韧带从而方便对腹膜前区域的剥离。

• 单纯疝


一般来说，比较容易缩减囊的大小，不论疝属于Nyhus 类型II或者 Nyhus 类型III。疝囊腹膜层从腹横筋膜往后往头端牵引并将其往前推。往前牵引疝囊可以加速剥离。从腹横筋膜侧边游离囊，紧密接触腹膜，拉回被生殖筋膜覆盖的精巢血管。之后拉回被其筋膜覆盖的输精管继续往中间进行。

• 巨大疝

在 Nyhus类型IIIa 或者IIIb 的巨大疝气中，回纳疝囊可能是困难的，因为疝囊可能附着到阴囊(腹股沟-阴囊疝)。虽然术后阴囊水肿风险(<10%)比精索分割更不严重，但仍不需要切除整个囊。
依各作者，不论是常规还是困难案例，可以在疝囊颈切开囊，让精索的腹部部位可以更容易从腹膜游离。一旦囊从近端腹膜游离，囊可以在其基底切开。
1. 下腹血管
2. 疝囊颈部切口

&#8226; 复发疝
&#8226; 病例

病例依照病患有无在腹膜前空间放置网体、有无使用前方或后方方式运用网体、有无以腹腔镜手术进行修补等而异。
1. 纤维疤痕组织
2. 网体放置在腹膜前空间

&#8226; 未用网体

未用腹膜前网体：
腹膜结痂且脆弱，在剥离腹膜前空间的时候通常会被拉扯。这必须避免，以预防腹膜损伤面积过大液而影响腹膜关闭。
1. 纤维疤痕组织
2. 腹股沟环被掩盖

&#8226; 放置网体后

腹膜前放置网体后：
如果网体位置良好且耐受好的话，不一定要移除整个网体。网体简单地放置在缺损区的延伸区域，腹膜切口需按照疝区域大小而定。

&#8226; 其它疝
&#8226; 少数病例

通常可以适用腹腔镜，偶尔在绞榨疝时会有争议。

&#8226; 混合疝

也称作马裤疝，因为它们覆盖住下腹血管。他们囊附着在一起沾黏到下腹血管而可能在剥离时损伤。
马裤疝有时候仅可在打开腹膜前空间之后剥离，且从下腹血管内的直疝分割仍在中间与疝气前脂肪瘤附着的斜疝疝囊。
1. 下腹血管

&#8226; 股疝

疝囊很小，可通过向后牵拉疝囊回纳，有时可同时向上牵拉腹股沟韧带。
1.腹股沟韧带

&#8226; 绞榨疝

对有些术者，他们考虑放置一个不可吸收网体的绝对禁忌症。不过，如果诊断迅速确定，可以进行腹腔镜治疗。
经腹腔方式可进行一个完整的腹腔检查。也可以评估坏死小肠段的存活能力。减少疝囊内含物之后将其切除。
1. 疝环
2. 小肠

&#8226; 闭孔疝

很少发生(不到1%)且可能显示疼痛 (闭孔神经压迫) 或者狭窄。
1. 闭孔
2. 闭孔疝
3. 闭孔神经和血管

14. 腹膜前空间
&#8226; 腹膜前空间
&#8226; 辨识构造

放置网体之前，必须确认止血和足够范围的腹膜剥离。
剥离结束时，腹股沟区域后方必须和被其脂肪组织盖住的髂血管(1)、梳状韧带(2) 和髂骨耻骨管的后方表面(3)、耻骨后面(4) 和腰大肌 (5) 一起被看见。
建议的治疗策略需考虑疝前脂肪瘤、大的疝囊和腹横筋膜疝气，各种治疗变化和缺损的大小以及医师喜好有关。

&#8226; 腹膜剥离

往上进行腹膜剥离到髂骨前上棘线。持续往后和侧边到髂骨翼，侧边是生殖筋膜。继续朝后方和中间往上进行剥离到输精管和肚脐韧带汇流处。
1. 膀胱
2. 梳状韧带
3. 输精管
4. Corona mortis静脉
5. 生殖筋膜
6. 泌尿生殖筋膜外伸

&#8226; 疝前脂肪瘤

众多疝前脂肪瘤必须回纳或切除，以避免术后肿胀而引起疝复发和导致病患不适。
1. 输精管
2. 脂肪瘤
3. 梳状韧带

&#8226; 疝囊

多余的腹膜在关闭腹壁切口时是有用的，因此，建议保留疝囊处腹膜。对于巨大疝的疝囊，一旦关闭腹膜，必须切除疝囊的多余部分。
1. 疝囊

&#8226; 腹横筋膜
&#8226; 固定技巧



腹横筋膜疝是直接疝气，和出现血清肿引起的术后假性复发有关。反转筋膜和将其固定到梳状韧带或者腹直肌鞘后面以避免类似并发症。
1. 腹横筋膜
2. 梳状韧带
3. 筋膜固定到梳状韧带

&#8226; 梳状韧带

固定到梳状韧带：
通常使用腹腔镜可以简单地将筋膜反转并将其固定到梳状韧带。可用螺旋订或者缝线。必须小心避免伤及位于腹横筋膜前方神经构造，特别是缝合的时候。
我们建议此 技巧。
1. 梳状韧带
2. 反转腹横筋膜

&#8226; 腹直肌鞘

固定腹直肌鞘
反转筋膜并将其固定到腹直肌鞘后方，一如G Wantz在开腹手术中所建议的，可以用腹腔镜容易地进行(Wantz，1996)。可用螺旋订机或者缝线。必须小心避免伤及位于腹横筋膜前方神经构造，特别是缝合的时候。
1. 腹直肌鞘后方
2. 反转腹横筋膜
3. 梳状韧带

&#8226; 裸化精索



这是由Stoppa所建议的技巧。包括从腹膜后部游离围绕在筋膜的精索。精索仍然和其保护的髂血管连在一起。
在女性，圆韧带很少可以从腹膜分开。最好在腹膜前空间将它分开。
1. 下腹血管
2. 精巢血管
3. 输精管
4. 圆韧带

15. 补片
&#8226; 补片

在裸化精索后，于腹膜前空间放置一个大的不可吸收补片以修复腹壁缺损。
补片必须够大(至少15 cm宽 、10 cm 高)，不可吸收且坚固。而且必须有生物兼容性和容易使用。大多数作者使用聚丙烯网体，但目前的使用趋势是更有弹性的补片。

&#8226; 类型
&#8226; 补体

使用的补体变化很大，但是大多数作者使用聚丙烯补片。
我们的经验中，一开始，我们使用编织的聚丙烯网体；目前我们比较喜欢较轻的非编织类型。
使用的补片必须足以覆盖梳状韧带的肌肉梳状区域和后方。

&#8226; 编织聚丙烯

大多数作者使用一个松弛的编织网体，可以在解剖构造之下有比较好的视野。这些网体被批评太硬，但是比较好固定而比较好运用。

&#8226; 非编织聚丙烯

这一类型的网体提供不同的厚度(从50 到90g/m2)。这类网体有弹性、无创伤、有止血效果和容易放置。
我们在比较小的疝气用这类网体。

&#8226; 大小和形状
&#8226; 单侧补片

补片必须够大以盖住腹股沟-股管区域。
1. 单侧补片
2. ASIS

&#8226; 双侧补片

补片必须够大以盖住腹股沟-股管区域。
1. 双侧补片
2. ASIS

&#8226; 单侧疝


对于单侧疝，网体侧边必须至少15 cm 宽 X 10 cm 高，中间必须12 到14 cm 高。
它的多面体形状(侧边比较不高)使得它可以容易地被放置。圆形的上方内侧角度可以帮助它放置在后耻骨空间。
1. 侧边
2. 下侧

&#8226; 双侧疝


对于双侧疝，单一片网体之侧边必须至少27 cm 宽 X 10 cm 高，中间必须12 到14 cm 高。

16. 补片的放置
&#8226; 原则

补片必须够大以覆盖剥离的腹股沟-股管区域。补片往上卷以导入腹腔和放置在腹壁前空间。

&#8226; 卷起补片
&#8226; 技巧

此步骤依照补片是单侧还是双侧，但是，主要技巧是相同的：经由一个套管将网体往上卷以导入腹腔和放置在腹壁前空间。

&#8226; 单侧补片


单侧补片 (15 X 10)
将补片从外往内、由前往后卷。可以用一小段缝线或者腹腔镜抓钳来保持补片卷起的状态。

&#8226; 双侧补片


双侧补片(27 X 10)
将补片从底往顶、由前往后卷，上缘维持游离。卷妥后使用左右两条缝线以维持并帮助控制。

&#8226; 补片的置入

透过直接朝向术野的12 mm套管置入补片。网体下缘用一个腹腔镜抓钳固定。之后将网体推入肚脐上方的光学套管到达后耻骨区域。之后在肚脐上方套管再度导入内视镜。

&#8226; 放置补片
&#8226; 展开


不论是由内往外还是由上往下，需慢慢展开补片，依照补片类型和有无使用适当固定而定。
1. 双侧
2. 单侧

&#8226; 单侧补片


补片下缘放在耻骨后方。渐渐从内往外展开不提且放置盖住精索。

&#8226; 双侧补片


补片放置在腹壁前空间的腹壁后方。补片上缘放置在髂前上棘，但不展开。一旦补片被固定到腹壁，必须从顶往底展开，覆盖住精索。

17. 补片的固定
&#8226; 固定

必须固定补片以避免复发(我们的经验中每 20个病患会有2 个复发案例)。
补片固定到梳状韧带和耻骨。也将其上缘固定到腹壁。
不可以将补片的外侧和尾端固定在疼痛三角或者死亡三角内。
1. 固定到梳状韧带和耻骨
2. 固定到补片上缘
3. 固定到补片下缘

&#8226; 固定方式

不论是可吸收或不可吸收缝线，缝线或螺旋订必须可以让网体至少有15天的安全固定期，以便有时间产生纤维化而将补片整体固定 。
- 缝线 (我们比较喜欢用来固定)：建议用一或两条可吸收缝线；
- 钛夹：运用直线或有角的 10 mm钛夹固定器；
- 用一个5 mm 螺旋订。

&#8226; 梳状韧带


固定到梳状韧带：
必须避免伤及 corona mortis静脉。

&#8226; 固定到腹壁


补片内缘固定到前方腹壁。
补片上缘固定到髂前上棘处的前方腹壁。
补片上缘可以用连续可吸收单丝缝线固定。
1. 下腹血管

18. 关闭腹膜
&#8226; 关闭

关闭腹膜切口必须良好且无张力。如果有残留任何开口，会因为肠套叠或补片粘连(1/1,000)而导致肠梗阻。
使用边对边方式或者重迭腹膜皱褶方式进行关闭。
可使用任何螺旋订或缝线。

&#8226; 关闭方式
&#8226; 原则

不论是用螺旋订还是缝合关闭，必须有适当的训练使足以完成且不会拉扯到腹膜。螺旋订使得此一步骤更简单。

&#8226; 螺旋订

需要使用一个10/11 mm 套管。钛夹非常有效率。只要进入腹膜即可。不论是直线还是有角度的抛弃式装置都可以使用。

&#8226; 缝合

使用简单的直线或缝线关闭，可以做到气密和安全，特别是在一些腹膜脆弱和拉扯的困难案例。简单的缺口可以用线或螺旋订缝合。

&#8226; 腹膜皱褶

调整腹膜皱褶：
抬高下腹膜皱褶盖住原始切口，在其上方边缘延伸。
1. 腹膜切口
2. 下腹膜皱褶

&#8226; 关闭腹膜

必须紧密以避免肠段套叠而导致肠梗阻。