经腹腔腹膜前路径(TAPP)【中文图片演示教学教程】

1. 引言：
腹股沟疝是常见病症。每一年在全球进行超过2,000,000例的疝修补手术(95%病例为男性)。
在1966年，由Rives首次提出使用不可吸收补片放置在腹膜前空间以治疗腹股沟疝 (Rives et Nicaise, 1966)。1975年时， Stoppa 发表透过后方路径到达腹股沟区域后使用一个大网补体修补两侧疝气(Stoppa 等人，1975)。这个补体用来加强脆弱的腹横筋膜的后方。
Stoppa的手术方式在腹腔镜手术出现之前是我们的参考方式(这种方式约进行了1,000例)。自从1990年之后，我们已经进行经腹腔腹膜前路径(TAPP)，可以让我们运用Stoppa氏原则和腹腔镜方式。Stoppa氏原则包括：
- 腹膜前空间和耻骨肌肉区域的剥离更宽；
- 剥离精索的疝囊壁；
- 放置一个宽的不可吸收的聚丙烯网补体。
因为取得高度成功的结果，我们持续用此方式取代现有的全腹膜外方式(TEP)。

2. 解剖：
TAPP路径：



在腹腔镜发明前，没有发表过经腹膜方式到达腹膜前空间。
此方法可在剥离前辨识解剖构造，以加速剥离。

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后方视野/腹部：


各种解剖构造界定了外侧、中间和内侧腹股沟区域。
1. 脐尿管
2. 脐动脉
3. 下腹血管
4. 腹股沟韧带
5. 输精管
6. 精巢血管

外腹股沟区域：发生斜疝处
1. 外腹股沟区域


中腹股沟区域：直疝和股疝发生处
1. 中腹股沟区域


内腹股沟区域：直疝和内斜疝发生处
1. 内腹股沟区域


1. 疼痛三角：神经损伤风险。
2. 死亡三角：血管损伤风险。


1. 膀胱
2. 耻骨
3. 脐动脉
4. 输精管
5. 腹股沟内环
6. 精巢血管
7. 疼痛三角
8. 死亡三角
9. 网膜

• 后方腹膜前视野
解剖构造：

1. 膀胱
2. Corona mortis静脉
3. 精巢鞘
4. 泌尿生殖筋膜外伸
5. 生殖股骨神经的生殖分支
6. 股骨表皮神经
7. 腹股沟韧带
8. 腹横筋膜
9. 腹膜

腹腔镜视野：

1. 膀胱
2. 梳狀韧带(Cooper韧带)
3. 下腹血管
4. Corona mortis静脉
5. 泌尿生殖筋膜
6. 泌尿生殖筋膜外伸

3. 疝分类
• 疝分类

复发风险因疝气解剖类型而异。疝依照其在腹股沟区域的位置而分类。
• 类型
• 斜疝

腹股沟斜疝位置在下腹血管外。他们的位置沿着腹股沟管走向，从腹股沟内环朝向同侧阴囊，有可能发展成为巨大疝。
• 直疝

直疝位置腹股沟韧带上方中间靠近下腹血管处。因为腹股沟管后壁脆弱造成。
• 股疝

股疝位置在腹股沟韧带下方，靠近股血管中间。通常比较小。
• 混合疝

混合疝气合并了直疝和斜疝，看起来很像马裤 (覆盖住下腹血管)。
• 双侧疝

双侧疝常见 (15% 病例)，特别发生在直疝 (多达30%病例例) ，不论是同时或不同时出现，对某些学者而言，都认为应该行双侧疝修补。

4. Nyhus分类
• Nyhus分类

Nyhus分类需要比较各种的疝气类型，以适当评估各种治疗方式的结果 (Nyhus，1989)。有各种的方类方式，分类系统可能复杂，但应该容易使用。事实上，某些(Cristinzio 和Corcione，1992)属于一种范围大但不好处理的分类方式。
1. 外环
2. 腹股沟管
3. 内环

• 类型 I

腹股沟斜疝且内环正常
1. 内环

• 类型II

腹股沟斜疝合并扩大的内环，腹股沟后壁结构完好。通常发生在年轻人。
1. 腹股沟管

• 类型III

- 直疝 (IIIa)：后方被腹横筋膜保护的腹股沟管后壁损伤。此类型疝的复发风险高，表现的通常是虚弱的肌肉壁。
- 斜疝(IIIb)：内环扩大，通常是其中间部分，向侧方推挤下腹血管，腹股沟管后壁缺损。复发机率大。
- 股疝 (IIIc)：发生在腹股沟韧带下方。可能位于股血中间 (一般位置) 或者前方。也可能在股骨鞘之内或其外面。
1. IIIa: 损伤的后方壁
2. IIIb: 扩大的内环
3. IIIc

• 类型IV

复发疝

5. 腹腔镜分类
• 腹腔镜分类

此分类和Nyhus的分类紧密相关，其与Nyhus不同处在于不再从前方壁，而是从后方壁观察整个解剖构面。
1. 外腹股沟区域
2. 中腹股沟区域
3. 内腹股沟区域

• 类型I

先天性疝：内环狭窄。通常合并有一个特殊的腹膜鞘状突。
1. 狭窄内环造成的先天性疝

• 类型II

此为内环扩大的腹股沟斜疝，单无法用从脐部置入的0°内视镜看到外环。腹股沟后壁保存完好。
1. 内环扩大的腹股沟斜疝

• 类型III
• 一般

腹股沟管后壁缺损。

• IIIa

直疝位于下腹血管和肚脐韧带之间，腹股沟韧带之上。
1. 肚脐韧带
2. 下腹血管
3. 腹股沟韧带
4. 直疝

• IIIb


内环扩大的斜疝。II型疝不同的是，可用从脐部置入的0°内视镜看到外环。腹股沟管的长度减少。腹股沟管后壁几乎看不到。
1. 被推挤向中间的下腹血管
2. 内环扩大的斜疝
3. 外环

• IIIc


股疝位于腹股沟韧带下方，可在中腹股沟区域加以辨识。
1. 中间腹股沟区
2. 股疝
3. 腹股沟韧带

• 类型IV


复发疝：
需要鉴别是通过腹膜前空间放置网补体治疗后的复发疝于其他技术治疗后的复发疝。通过腹膜前空间放置网体治疗的病例可以看见原手术区域的纤维疤痕组织，这会增加手术操作难度。
1. 纤维疤痕组织
2. 网放置在腹膜前空间

6. 适应症
• 适应症

TAPP 手术可以考虑适用于所有成人病患，不论疝类型为何。最佳的适应症如下：
- III型疝；
- 双侧疝气：
- IV型疝气；
- 肥胖、重体力工作、运动员。
1. IIIa: 后方壁损伤
2. IIIb: 扩大内环
3. IIIc
4. IV

• 相对适应症

- I 或II 型疝气，除了合并其它类型疝或者双侧疝气之外；
- 巨大的滑疝；
- 早期诊断的绞榨性疝气。
1. I: 正常内环
2. II: 扩大的内环

• 禁忌症

很少有禁忌症：
- 禁用全身麻醉者；
- 腹内大范围粘连；
- 巨大滑疝合并肠道附着于疝囊；
- 晚期诊断的绞榨性疝气合并肠梗阻。
1. 巨大滑疝

7. 手术室准备
• 常规

手术室必须够大以容纳所有的麻醉和手术设备。
病患的位置必须依照疝的部位是一侧还是单侧而定，再依照病患的位置决定医疗团队和设备的位置。
1. 以右侧疝为例

• 病患

需要全身麻醉。（有些医生采用硬膜外麻醉进行手术。）
通常需要稍呈 5° 到10°的垂头仰卧位，特别是病患肥胖或者出现巨大疝时。
病患疝侧的手臂呈直角，另一手臂沿着身体塞入。
不需要使用导尿管，但是在手术前要进行膀胱排空。
使用胃管以解除胃部压力 (在手术结束时移除胃管)。

• 团队

通常需要外科医师和助手。外科医师站在疝侧的对侧，靠近病患肩膀处。
助手站在外科医师对面。
(也可以用机械手臂取代助手)
S: 外科医师
A: 助手
N: 刷手护士
AN: 麻醉医师

• 器械

一般喜欢使用 3CCD 摄影机和冷光光源线，线路长度要足够以便影像设备有最佳位置。
监视器一般放置在疝侧或者手术台靠近脚部处。
1. 麻醉设备
2. 手术台
3. 器械桌
4. 电刀
5. 影像设备

• 变化
• 双侧疝

双侧的病例约有15%。对大多数作者而言，两双侧手术所需的姿势与单侧疝是一样的。

• 左侧疝

病患呈卧姿。
通常需要稍呈 5° 到10°的垂头仰卧位。
病患疝侧的手臂呈直角，另一手臂沿着身体塞入。
外科医师站在疝侧之对侧，靠近病患肩膀处。助手站在外科医师对面。
S: 外科医师
A: 助手
N: 刷手护士
AN: 麻醉医师

• 两侧疝

病患呈卧姿。
通常需要稍呈 5° 到10°的垂头仰卧位。
两臂均沿着身体塞入。
在两侧疝手术中，外科医师和助手在手术中互换位置。
显示器放置在靠近手术台脚部处。
S: 外科医师
A: 助手
N: 刷手护士
AN: 麻醉医师
M: 显示器

8. 放置套管
• 原则

使用三个套管：一个10/12 mm 光学套管和两个5 mm 操作套管。目前倾向减少套管尺寸，使用尺寸更小的套管，以减少疼痛和切口疝的风险。
套管在腹壁的位置必须够高，以确保手术更容易进行。
1. 右锁骨中线
2. 左锁骨中线
3. 肚脐水平线

• 光学套管

10/12 mm 光学套管放在肚脐上方位置。在以充气针或者开腹方式穿刺之后，这是第一个插入的套管。在剥离结束时透过这个套管将网体导入。

• 操作套管

第一个 5 mm (偶尔需要10 mm 的)操作套管放置在疝气侧，肚脐线上方水平1 到 2 cm处之锁骨中线。
第二个 5 mm 操作套管放置在疝对侧，肚脐线水平下方1 到 2 cm处之锁骨中线。
操作套管斜向置入腹壁且直接朝向疝，小心不要伤到下腹血管。

• 变化
• 左侧疝

10/12 光学套管放置在肚脐上位置。在以充气针或者开腹方式穿刺之后，这是第一个插入的套管。在剥离结束时透过这个套管将网体导入。
第一个 5 mm (偶尔需要10 mm 的)操作套管放置在疝侧，肚脐线上方水平1 到 2 cm处之锁骨中线。
第二个 5 mm 操作套管放置在疝对侧，肚脐线水平下方1 到 2 cm处之锁骨中线。
操作套管斜向置入腹壁且直接朝向疝，小心不要伤到下腹血管。

• 双侧疝


操作套管位置在肚脐水平的锁骨中线处。