腹股沟疝修补术之「颈肩技术」

腹膜前腹股沟疝无张力修补术是目前开放腹股沟疝修补推荐的主流术式。
手术要求从前入路进入腹横筋膜深面的腹膜前间隙，补片覆盖整个耻骨肌孔区域，相对于单补片修补的 Lichtenstein 手术或充填式疝修补术，更符合生理结构，修补更可靠，对解剖的要求也更高。
而「颈肩技术」是手术中进入腹膜前间隙的关键步骤，具有很高的实用性。它的意义并不仅局限于确定腹横筋膜的切开部位，更有助于加深对腹股沟疝发生发展、局部解剖及手术方式的理解。
三张手绘图，为你解析「颈肩技术」注意要点，相信你看了本文一定对该技术有更深的理解或记忆。
腹股沟疝「颈肩部」相关解剖
1. 腹股沟管的胚胎发育
腹股沟管内环是腹股沟斜疝发生发展中的关键结构。此区域的腹壁层次自内向外分别有腹膜、腹膜外脂肪（Bogros 间隙）、腹横肌及腹横筋膜、腹内斜肌、腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。
在胚胎发育时期，腹膜在腹壁下血管外侧相对薄弱的内环部位形成鞘状突，与腹膜前腔（腹膜前间隙）内的睾丸及精索结构共同下降至阴囊。下降过程中腹横筋膜被鞘状突及输精管、精索血管顶出并形成包绕上述结构的精索内筋膜，腹内斜肌的一部分向下延续包绕精索形成提睾肌。
2. 腹股沟疝颈肩部解剖要点（图 1）

图 1. 腹股沟疝解剖特点
（1）斜疝疝囊与胚胎时期的腹膜鞘状突突出途径基本一致（小儿斜疝大多即与鞘状突未闭有关），疝囊与精索结构共同被腹横筋膜（精索内筋膜）和提睾肌包绕，基底部的腹横筋膜浅面有腹横肌和腹内斜肌覆盖，疝囊颈位于肌层深面；
（2）精索内筋膜包绕的间隙内只有精索血管、输精管和疝囊，没有肌肉组织，且此间隙与腹膜前间隙相通；
（3）腹膜与腹横筋膜之间有疏松的腹膜前间隙，其间有腹膜外脂肪组织，但在突出内环之后，它们延续的疝囊和精索内筋膜紧贴，其间一般没有明显的间隙。
（4）直疝三角部位没有完整的腹肌覆盖，腹横筋膜相对薄弱，疝囊颈部容易暴露。
颈肩技术的手术要点
疝囊对应「颈部」，腹横筋膜对应「肩部」，颈肩技术的基本内容就是在颈肩交界的疝环处切开腹横筋膜从而进入下方的腹膜前间隙。
由于斜疝疝环位于肌层深面，所以在疝囊游离过程中，看到的疝囊高位可能是疝囊与肌层表面交界的「假疝囊颈」，而此部位的腹横筋膜和疝囊紧贴，在此切开腹横筋膜往往找不到腹膜前间隙，却很可能误将疝囊切开。
而在疝囊与腹横筋膜交界的「真疝囊颈」处，腹横筋膜与腹膜间间隙明显，不易切穿疝囊，并可以很容易进入腹膜前间隙（图 2）。

图 2. 「真疝囊颈」的确认

因此，颈肩技术的核心是高位游离疝囊颈部，确定疝囊与腹横筋膜交界的「真疝囊颈」，建立腹膜前间隙。
现将手术要点归纳如下（图 3）：

图 3. 颈肩技术的手术要点

（1）分离肌肉，由外向内：暴露腹股沟管和精索后，纵行切开提睾肌，在精索前外侧找到疝囊，紧贴并平行于疝囊壁向高位游离，分离周围的肌肉组织，直至出现腹膜外脂肪进入腹膜前间隙（途径 A）；
（2）精索指引，由内向外：疝囊与精索共同被腹横筋膜包裹，因此在精索侧的疝囊颈部没有腹横筋膜和提睾肌覆盖，高位游离精索后，可以在疝囊与精索之间直接进入腹膜前间隙，以此为基点沿疝囊壁向外切开腹横筋膜（途径 B）；
（3）肩部处理，腹壁化血管及精索：进入腹膜前间隙后，沿疝囊颈环形切开腹横筋膜，将疝囊内侧的精索及腹壁下血管用拉勾向腹壁提起，避免损伤，纱布填入腹膜前间隙向各个方向钝性扩张，建立空间；
（4）直疝疝囊颈部没有肌肉覆盖，可在疝囊高位游离后直接环形切开进入腹膜前间隙（途径 C）；
（5）实际操作中可根据术中具体情况选用由外向内、由内向外或内外结合的方式暴露出真疝囊颈部。
综上所述，颈肩技术从腹股沟区域结构特点出发，指出术中确认切开腹横筋膜进入腹膜前间隙的部位和具体方法，思路明确，解剖清晰，修补确切，对手术操作有很强的指导作用，应为每一个疝外科医师熟练掌握。

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非常好

感谢楼主的细心讲解，让我对腹股沟疝修补术有了新的认识。

非常好，谢谢。

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