执业医，想说爱你不容易

又到一年执业医考试时，对许许多多的初级住院医来说，这个夏天，是职业生涯的起点。经历了七月的技能考试和九月的综合笔试，初级住院医们将和“实习生”说再见，成为真正合法有执照的医生。然而，随着国内医疗环境的恶化，已经有越来越多的医学生，不再满足于中国执业医师的一纸执照，转而向大洋彼岸的美国执业医师考试发起挑战。中美两国执业医师考试，究竟有什么相同之处，又有什么迥异，且听笔者慢慢道来。
执业医，想说爱你不容易首先，什么样的人有资格参加执业医师考试呢？在中国，执业医师法规定：具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的。也就是说，以五年制本科临床医学专业为例，在拿到学位证、专业证书一年后（也就是本科毕业一年以后），经历了相关的临床住院医培训，就具备了参加执业医师考试的资格。而对于美国执业医师考试(USMLE, United States Medical Licensing Examination)，参加条件则要宽泛许多，即便没有临床实践经历，甚至没有修完所有医学课程，也可以参加step1考试。
为什么美国执业医师考试的考试资格如此宽松呢？这要从两国考试的内容说起。美国职业医师考试主要分为三步。Step1考察的是考生对于基础医学知识的掌握，涵盖了解剖、组织胚胎、生物化学、生理、药理、病理、免疫、微生物、流行病学、统计学，还有一门让绝大多数中国医学生陌生且头痛的学科——行为医学。Step2 CK(Clinical Knowledge)，称为临床知识，考察的是内外妇儿等临床知识，即医学院后半学期桥梁课之后的重点学科。
而中国执业医师的综合笔试，是将美国step1，step2内容融合在一张卷子上考察应试者。
至于中国执业医师考试的技能考试，则相当于美国执业医师考试的Step2 CS(Clinical Skill),考察的是应试者搜集病史、与病人交流、体格检查等具体临床技能。不过，Step2CS与中国执业医技能考试的关系更像是同父异母的兄弟，他的同胞手足是OSCE（Objective Structural Clinical Examination）考试。
以我的学校为例，所有本科五年制临床、精神卫生、麻醉专业的学生都必须参加OSCE考试，OSCE考试总共包括10个站点，其中针对标准化病人（Standard Patient）的前六站：内科2个、外科1个、妇产科1个、儿科1个、精神科1个以及文献检索、辅助检查的识别、病例分析、肝脾触诊与心脏听诊等。前六站的标准化病人考试与Step 2 CS不谋而合。所谓标准化病人，是指那些经过标准系统的培训后，能准确表现病人实际临床问题的正常人或病人。标准化病人使考试能够更加客观的反映学生的临床技能。Step 2 CS正是由12站标准化病人组成。我认为，标准化病人的多少是中美两国之间客观国力的体现。毫无疑问，与标准化病人的沟通是反映应试者临床思维最有效的方式，询问病史的过程不仅仅与专业技巧有关，更多的是一种人本思维——与人沟通的技巧以及相关文化的了解。而中国执业医考试第一站，仅仅是将欲询问的病史写在纸上。这一中国特色，不仅减少了对于沟通技巧的考量，更易让执医考试流于形式，即只需要背好相应的模板，然后随机应变，只做相关的改动即可。频发的恶性医疗事件，除了当今我国医疗体制的先天不足外，医患之间缺乏良好的沟通，应该是恶性医疗事件最主要的后天推手。而因为缺乏足够资金培养标准化病人的执医考试，是否需要为日后不会沟通的临床医师负责呢？笔者衷心希望，标准化病人能成为未来中国执医考试的趋势。
书书书，考试的法宝

                               
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说完了考试的报考资格和考试内容，下一个PK的就是教辅市场了。这也是本期NEJM关注的热点。说起教辅，大家都难以忘怀那段被明目繁多的辅导书、练习册轮番虐待的高中岁月。步入大学生涯，本以为可以摆脱诸如《三年高考，五年模拟》的摧残，可惜人算不如天算，医学院的生活俨然不是高三、胜似高三！！！长学制的同志们大多幸免于考研这道坎，五年制的同学，如果没能在前四年的学习中拔得头筹，取得保送资格，势必将进入一条更残忍的荆棘路——考研。好不容易考上研究生，还要面对最后的终极大BOSS——执业医考试——才能成为真正的医生。仅仅在2010年一年，就有超过64万人报考临床执业医师考试，这显然催生了巨大的市场。通常，大多数报考者会选择《临床执业医师资格考试历年考点解析》来备考综合笔试。这本书之于中国执业医考试，就好像是First Aid之于USMLE，皆是应付考试的圣经。不过两本书也反映了中美两国的国情：《考点解析》就是将历年考题逐一列出分析，偏重于应试；而First Aid是将USMLE考试中可能涉及的知识点罗列在一起，更偏重于理解。
至于诸如NEJM所提及的教辅大鳄Kaplan，在中国的执医市场似乎没有这样所向披靡的机构。我认为，这首先与中国执医应试者的身份有关。绝大多数都是医院的初级住院医，每天有繁重的临床任务，为了执医考试而去参加相关培训基本上不太现实。其次，中国的执医考试是“全或无”式的，未来的用人单位，更关注的是有无这本资格证书，而不是资格证书的分数。相比之下，对于有志于在美国行医的外国医学生，USMLE的成绩是为数不多可以为自己加分的有利武器，分数当然是越高越好。
再次，如NEJM文中所谈及，参加Kaplan的培训不一定就是进了高分的保险箱。这也是很多人对于新东方的矛盾态度——明知参加新东方不一定能够保证GRE高分，仍然会排除万难，甚至远赴北京上海某个犄角旮旯的新东方分校，只为能得到传说中新东方大牛的真传。不过Kaplan和新东方相比，应试味没有那么浓，就我的个人经验，Kaplan的视频是梳理基础医学知识的好帮手。而Goljan的讲课录音，则是为USMLE考试量身打造的。Goljan这个有趣而风骚的老头，提炼了许多USMLE考试的经典题型，在上课过程中不断重复，让学生们形成条件反射，看到选项就会想到答案。NEJM针对这种现象也发出由衷的哀叹，即Step1考试中所要求的高强度记忆和与之相应的应试性条件反射，会削弱未来临床医生鉴别诊断的能力。
此外，相比中国执业医师考试，USMLE的考试内容更加广泛，尤其是在罕见病上，例如各种先天性免疫缺陷病以及糖原累积病。而这些在中国的临床教学中，顶多是儿科轻描淡写一笔的疾病，却极有可能是USMLE的考试绝杀武器。尽管这部分考试内容增强了医师对于罕见病的认识，也是把双刃剑：从某个角度看，纠结于各种罕见病的细枝末节，可能会让未来医师对于更加关键的临床常见病无所适从。总体来说，相比中国执医考试来说，我觉得USMLE还是更给力的考试！仅以Step1为例，其涉及的知识面更多，而且均以一个病例分析的形式出发，考察应试者对基础知识的掌握，真正做到基础临床不分离。中国的考试，基础与临床的关系没有那么紧密，需要推理的部分也比较少。
分数≠能力？NEJM还质疑USMLE的考分是否能够成为评判一个医生优劣与否的唯一标准？这也是我作为一个医学生四年以来都未曾解决的困惑。医学院的记忆强度尽管很大，但是在老师划重点或是历年试卷的指导思想下，与其他院校的考试没有太大区别，成败往往在考试前一周。咖啡、红牛、熬夜、通宵、重复背诵，就是高分最好的保证。这话或许有失偏颇，但以我个人为例，自己感觉掌握的好的科目，若不按照标准答案作答，不一定会得到高分；反观自己学得不扎实的科目，因为考前轰炸式的强迫记忆法，常常能有个漂亮的分数。这样的分数就如同皇帝的新衣，不能掩饰对于知识不熟悉的苍白现实。很多时候，在保研的压力下，还是不能够让自己学得从容，必须以高强度记忆来保证高分——这个保研的唯一标准。
那么，除了分数，是否还有其他评价医学生、医生的手段呢？NEJM提出了减少Step1 分数的权重，公开Step2 的成绩，以更客观的评价医学生，不知最近ECFMG(Educational Commission for Foreign Medical Graduates)取消Step1的两位数分数，是否是这一趋势的号角呢？
总之，让医学生摒弃分数论，培养更加全面的临床思维，是令所有人喜闻乐见的事情。如何做到这一点，中美两国的执业医师考试，都依然有很长的路要走。