肝移植术后门静脉并发症

1。门静脉血栓形成（PVT）

                               
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1.1。发生率肝移植术后门静脉血栓形成（PVT）是罕见的。总发病率的1％至2％的报道，这种并发症是更频繁的小儿肝移植（LT）（2％〜14％）。
1.2。病因已确定的发展PVT的诱发因素，如捐助国与受援国的大小不匹配，收件人门静脉血栓形成和发育不良，大型门体抵押品的，以前的脾切除和预先存在的，尤其是非选择性的，门体分流术。
发病率较高的PVT在小儿肝移植，主要是由于不恰当的手术技术。使用时减少大小或劈离式肝移植供体和受体门静脉之间的差异是可以克服的纵向术和络筒上的移植部位和使用收件人最后通过吻合口的脾肠系膜交界处的门静脉分叉。
情况严重的门静脉发育不全，最好是直接吻合，门静脉（PV）的移植，肠系膜上静脉（SMV）。介入的游离髂骨移植静脉多次SMV和供体门静脉之间的差距缩小。
必须注意在这种情况下，背后的减少或劈离式肝移植，以避免PV压缩。这可避免腹部有一个人工血管暂时关闭。

登录/注册后可看大图 图1 提高门静脉血管并发症的发生率，如扭结，由于不协调的移植 及小儿腹腔 分流和减少体积肝移植的使用	登录/注册后可看大图 图2 术中见机制的压迫门静脉移植物植入结束时
登录/注册后可看大图 图3 这个问题可以解决通过直接相连SMV和移植物的门静脉脐部（Rex的recessus建设）

发病后的PVT肝移植患者的术前内脏静脉血栓形成的3％至28.5％不等。在这些患者中，以避免PVT的关键是决定开始前的移植物植入门静脉重建的方法。阻塞的静脉流入通常可以（几乎总是）完全缓解外翻取栓。如果，PVT扩展到SMV如果PV已经减少到肝纤维化的容器残余，基础设施绞痛方法必须选择髂静脉使用同种加入捐助PV和SMV。有时，捐助PV和收件人内脏系统之间的吻合是不可能的。通过回盲或肠系膜下静脉造影术是有帮助的，为了正确评估静脉解剖。吻合的捐赠者PV左胃，肝，胆管，胃和回肠绞痛曲张静脉，甚至动脉，门静脉（部分）已经获得成功的门户网站同种异体移植物灌注的恢复。

登录/注册后可看大图 图4 外翻血栓切除术，门静脉和肠系膜上静脉（SMV）

登录/注册后可看大图 图5 血栓切除标本

完整的内脏静脉血栓形成的情况下，只能是同种异体移植血管的，进行合并肝小肠移植或CAVO门户网站换位。少得多侵入后者的干预，这是由一个中断的腔流动的，以便偏离它进入门静脉。减压不彻底的内脏静脉系统可能导致移植后胃或食管静脉曲张破裂。松紧带，并最终脾动脉栓塞术或脾切除术治疗并发症，可能是必要的。
充足的门户移植灌注应评估由电磁流量测量（EFM）。这可能是的扩展内脏血栓形成的情况下，存在明显的静脉侧枝远端脾肾分流术或手术最重要的。在我们的经验中，从来没有打断担保品或拆除在这种情况下，脾肾静脉分流术。应该提醒的是，两种手术的演习也不是没有风险。
1.3。诊断PVT可以很容易地检测到常规多普勒超声（DUS）检查。
1.4。临床表现及治疗急性PVT可表现为严重的移植肾功能异常，肝功能衰竭，大量腹水，肠充血，甚至消化道出血。通常可以早期诊断早期及时手术干预。在大多数情况下，早期血栓切除术是成功的，在一些患者中，它仍然是必要与迫切再次肝移植（RE-LT）进行
早期PVT现在可以成功治疗，非手术介入放射学技术。门静脉提供本地的溶栓药物可以通过经皮经肝穿刺或经颈静脉肝内方法。

登录/注册后可看大图 图6 移植后早期门静脉血栓形成	登录/注册后可看大图 图7 移植后早期门静脉血栓形成
登录/注册后可看大图 图8 移植后早期使用以前创建的TIPS通道的门静脉血栓形成

当门静脉血栓形成，导致急性肝功能衰竭，紧急再移植始终是必要的。
在后期PVT的情况下，治疗取决于临床表现。此演示文稿是类似的非移植的PVT设置。出血曲张静脉硬化治疗是有价值的，但通常更明确的门静脉高压症的治疗是必要的。
可以使用选择性或非选择性门体分流（中间腔静脉H-移植分流或远端脾肾分流术）治疗门静脉高压症症状发展。插入静脉移植之间的脐带部分门静脉左支（观霸王龙分流器后，市政厅Goyet）和SMV现在已经成为最好的选择，因为它的同种异体移植物的生理内脏流恢复。

登录/注册后可看大图 图9 晚后的移植PVT和cavernomatous的转型	登录/注册后可看大图 图10 这个问题是可以克服的使用插入（最好是同源的）之间SMV在“雷克斯的recessus”（DE VILLE DE Goyet分流患者门静脉左静脉移植）
登录/注册后可看大图 图11 CT扫描显示专利人造血管在雷克斯的recessus	登录/注册后可看大图 图12 专利人造血管多普勒超声检查显示在雷克斯的recessus

晚的PVT也已经成功由本地thombolytic治疗和经皮血管成形术的装置处理。

2。门静脉（PV）狭窄

                               
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食管静脉曲张破裂出血（经常性）和/或肝功能不全，肺静脉狭窄可以负责。此诊断可以很容易地由DUS检查。治疗主要由介入放射学，血管内金属支架的位置。

登录/注册后可看大图 图13 吻合门静脉狭窄	登录/注册后可看大图 图14 DUS的结果，门静脉狭窄
登录/注册后可看大图 图15 经肝门静脉造影 显示门静脉狭窄的主要	登录/注册后可看大图 图16 经皮穿刺球囊扩张术 治疗门静脉狭窄的
登录/注册后可看大图 图17 放置血管内金属支架

3。左侧门静脉高压症，脾静脉血栓形成（SpVT）

                               
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血栓形成段的收件人PV外科旁路或开放的，现在广泛使用在临床实践中
无法识别的血栓或凝血的脾静脉（SPV）的近端部分可能会妨碍充分减压的左上腹内脏床。这可能会导致左侧门静脉高压症，这可能是负责专利同种异体移植PV。
食管或胃底静脉曲张破裂出血中存在的专利PV的任务提示血管造影研究，以区分PV 中存在的食管和/或胃静脉曲张破裂从SpVT。此外胃底静脉曲张，食管静脉曲张破裂出血可能会出现根据冠状静脉引流。如果漏入冠状静脉门静脉（发生在24％的病例），食管静脉曲张可以解压缩，如果漏入冠状静脉，脾静脉（17％），食管静脉曲张不会解压缩，可以发展成静脉曲张的。在49％的情况下，冠状静脉漏入的门静脉和脾静脉汇合，，减压的食管静脉，然后依赖的程度的SpVT。
复杂左侧后LT门静脉高压症是可以解决在不同的的方法。硬化剂或弹性的破裂曲张静脉结扎可以做，但不考虑采取的基本病理生理过程。脾切除术可以代表一个简单的解决方案，胃底静脉曲张破裂出血，继发SpVT，但有重要的影响，在有关传染病的移植后并发症。
一个更符合生理，但更危险的程序可能包括在移植静脉门静脉之间插入一个免费的，专利的SPV。此过程必须清扫的SPV存在静脉高血压，但脾保存和创作脾静脉系统的生理排水提供的优势。

4。下腔静脉并发症肝移植（LT）

                               
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4.1。下腔静脉狭窄最大的船只在LT吻合的供体和受体的下腔静脉（IVC）。因此，重大狭窄或血栓形成后，LT是一个罕见的现象。可能是由于挤压，扭绞，经颈静脉肝内门体分流术和错误的位置，经常性Budd-Chiari综合征下腔静脉狭窄或阻塞， 因为有可能是一个大的重叠之间的下腔静脉狭窄或阻塞的症状和体征其他临床综合征，临床诊断可能是困难的。下腔静脉闭塞多普勒超声（DUS）是一个很好的筛检工具，但不是非常敏感的检测肝内下腔静脉狭窄。血管造影是必要的定义狭窄和阻塞的性质，水平和程度更精确。 肝上下腔静脉狭窄表现为肝肿大，肝功能障碍，腹水，水肿和肝活检显示centrolobular的拥塞。情况下，肝下下腔静脉狭窄周边肢体和躯干水肿，腹水，肾功能衰竭的可能发展。也可能出现蛋白尿，血尿（布加氏综合征）。 在某些情况下，肺动脉栓塞或急性肝移植失败可能是下腔静脉血栓形成的第一个迹象。 文献报告下腔静脉狭窄或阻塞的问题是稀缺的。匹兹堡系列表明，8厘米的水或更多横跨腔吻合术和注射对比剂进入肝或肾静脉的压力梯度的存在总是伴有严重的临床症状。然而，症状可以在几厘米的水的压力梯度的情况下也可以存在。所有这些患者需要治疗的，可以使用外科手术的修订或介入放射学技术。肝上下腔静脉狭窄的修订是非常困难的。球囊血管成形术和血管扩张支架置入术已被证明是一个很好的治疗这种并发症的症状迅速改善。细心的后续仍然是必要的，因为再狭窄的经皮球囊扩张频繁。 肝下下腔静脉狭窄手术治疗更容易获得。选择外科手术或放射的方法是根据患者的病情和移植之间的时间段和狭窄的诊断。

登录/注册后可看大图 图18 在水平的肝上腔静脉吻合术的严重IVC狭窄	登录/注册后可看大图 图19 窄化严重腹水和发展到奇系统排空腔静脉旁抵押品，尽管存在3毫米汞柱只梯度
登录/注册后可看大图 图20 治疗顽固性腹水的肝后血管内支架放置

4.2。下腔静脉血栓形成完整的下腔静脉血栓形成后原位肝移植（OLT）是一种非常罕见的事件。
这种并发症，这主要是临时下腔静脉闭塞，需要更换下腔静脉经典肝移植;其他原因引起均可股深静脉和髂静脉血栓形成的向上延伸收件人（Budd-Chiari综合征等）或高凝状态。下腔静脉血栓形成经常局限于低级下腹段的IVC;增加腔静脉血流在肾静脉水平可能限制了向上延伸的血栓
并发症可以解决使用介入放射技术结合 原位 溶栓，如果必要的话，放置血管内扩张支架。

登录/注册后可看大图 图21 CT扫描显示，移植后腹水， 由于部分下腔静脉血栓形成

登录/注册后可看大图 图22 DUS和cavography的显示完整的下腔静脉血栓形成

5。肝静脉流出道梗阻

                               
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除与预先存在的Budd-Chiari综合征患者全肝移植，肝静脉狭窄或闭塞是一种罕见的并发症。这种复杂性主要是由于部分移植尸体或生活相关的捐助malpositioning的，或者是由于不恰当的改良移植技术，如背驮式和CAVO腔静脉肝移植。
部分肝静脉阻塞可因良好的耐受性剩下的肝实质的代偿性肥大。然而，它可能有时会引起顽固性腹水。
如果一个完整的肝静脉流出道梗阻时，立即再次移植是必要的。部分症状性静脉流出道梗阻是最好的治疗介入放射学，，使用球囊血管成形术和血管内支架的位置。在良好的肝功能和顽固性腹水的患者，中观，下腔静脉分流术是外科手术的替代方案。

登录/注册后可看大图 图23 的左肝静脉血栓形成（HV）和 狭窄的中间HV负责 大量腹水的形成	登录/注册后可看大图 图24 右劈离式肝移植肝中静脉的狭窄
登录/注册后可看大图 图25 右劈离式肝移植术，血管内 支架置入术 治疗肝中静脉的狭窄

6。结论

                               
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血管动脉和静脉的肝移植术后并发症可能会导致重大的发病率和死亡率，
早期诊断中的应用多普勒超声检查血管造影，证实可以使用外科手术或放射介入治疗的程序是必要的移植物和患者的抢救和及时治疗。充分的术中判断和精确的外科手术植入技术的关键是避免这些往往是戏剧性的并发症。

7。参考文献

                               
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只要注意，深静脉血栓的几率还是可以控制的