胰腺中段切除联合胰腺空肠双吻合术（视频）

与胰腺体尾部切除术和胰十二指肠切除术相比，胰腺中段切除术具有保留胰腺实质和脾脏的优点。良性和低度恶性的胰腺头体部病变是胰腺中段切除术的适应证。
传统关闭胰腺中段切除后遗留的两 个残端的方法是：近端残端通过缝合或者器械吻合关闭；远端残端通过胰空肠吻合或胰胃吻合。但是，此术式术后胰瘘发生率较高，胰瘘严重程度也较高（可到达 C 级）。
来自日本奈良县立医科大学医院外科的 Masayuki Sho 医学博士等运用胰腺中段切除联合胰腺空肠双吻合的术式，研究围手术期疗效。最终表明胰腺中段切除术联合胰腺残端双吻合是一项安全的术式。文献最近发表在 the American College of Surgeons 杂志上。
手术描述
仔细分离出胰腺上下缘后，调动出带有病损的胰腺节段。必要时可沿胰腺上缘小心解剖出肝总动脉和脾动脉。在缝合好胰头保留侧后，使用超声刀在门静脉上横断胰腺。手术刀切除主胰管用于管 - 粘膜吻合。然后，谨慎分离出胰腺背侧和脾静脉、期间小心操作避免伤到血管。以同样的方式横断胰腺远侧（见图 1、视频 1）。

                               
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图 1. 胰腺的分离和胰腺中段横断术。使用超声刀在门静脉上横断胰腺。手术刀切除主胰管用于管 - 粘膜吻合
视频 1：

切下来的胰腺两侧经病理评估其切缘情况。在结肠后，对胰头断端和胰尾残端与空肠行 Roux-en-Y 吻合。使用 6-0 缝合线以连续或间断单层缝合法行胰管 - 空肠粘膜吻合。在空肠浆膜肌层 - 胰腺实质吻合中，使用 4-0 缝合线以间断性缝合法行端侧吻合以便使空肠壁紧紧的贴合在胰腺残端上。

首先进行胰头处胰腺 - 空肠吻合（见图 2、视频 2）。

                               
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图 2. 先对胰头残端使用 Roux-en-Y 吻合。以胰管 - 空肠粘膜的方式吻合空肠襻和主胰管。以端 - 侧方式吻合空肠浆膜肌层 - 胰腺实质
视频 2：

然后，再进行胰尾胰腺 - 空肠吻合（见图 3、视频 3）。

                               
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图 3. 以胰头处吻合的方式，随后对胰尾进行胰管空肠双层吻合
视频 3：

在胰管 - 空肠粘膜吻合处不常使用胰管支架。大概在距离胰腺吻合处 40 cm 处使用可吸收线双层缝合进行空肠 - 空肠端侧吻合重建。最后，于胰腺残端或胰管 - 空肠吻合处放置一 10 mm 聚氨酯材质的引流管。

相关研究
该协助研究纳入了 2011 年到 2014 年间在奈良县立医科大学医院或关西医科大学医院施行胰腺中段切除术的病人。回顾性分析了病人的临床病理特点。日常检测引流液中淀粉酶水平。胰瘘的定义是经术中安置的引流管引流出可量的引流液，并且淀粉酶水平高于血浆正常上限的 3 倍。使用 Clavien-Dindo 分级评估术后并发症。
具体结果请见下：

                               
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注：有 5 例病人主胰管大小只有 1-1.5 mm，胰腺质柔软，这 5 例术中在远端胰腺残端肠吻合处放置扩张支架通过以上数据，比如低胰瘘发生率、无 C 级别胰瘘发生率等，作者认为：胰腺中段切除术联合胰腺残端双吻合是一项安全的术式，甚至有适用于胰腺质软和主胰管较小的案例。
点评：
这种术式为 Beger 手术方式，之前广泛应用于胰头肿块型的慢性胰腺炎。文中扩大了该术式的适应症，应用于慢性胰腺炎症以及胰腺头 / 颈部肿瘤的治疗。其主要目的是既保留胰腺及脾脏功能，改善患者生活质量，同时双吻合又能降低胰瘘几率。
但需要注意两点：
第一，慢性胰腺炎的始动因素位于胰头部，如胰头组织切除不彻底，残余胰头组织可能癌变；
其次，这种手术方式适用的患者人群具有高度选择性，目前应用于腺癌的研究较少。如果术中发现这样的手术方式可能无法达到根治，并且侵犯到后方的脾脏血管或 SMV/PV，那么还是传统的 Whipple 术或者胰体尾 + 脾切除术更为合理。
个人认为用于局限性，低度恶性的胰腺肿瘤更为适合。总之：根治性第一，保留功能第二。

本文转自丁香园