「短裤式」股静脉移植治疗感染性主动脉瘤（视频）转

感染性主动脉瘤极为罕见，仅占所有主动脉瘤的 0.7%。然而，无论是原发性或继发性感染性主动脉瘤治疗起来都是极困难的。解剖外旁路或原位主动脉置换术是治疗的主要方法。然而上述方法在肉眼可见感染、全身脓毒血症伴动脉瘤迅速增大、血培养阳性情况下不能使用。
这时，股静脉移植可能是一个可行选择，并具有较高的成功率。来自美国底特律 Verma 医生团队查阅了「短裤式」股静脉移植的相关文献，并在近期 Journal of Vascular Surgery 上报道其团队手术经验。

先看下手术视频：

手术详细步骤：

1. 术前评估：
患者进行术前多普勒超声检查，以了解手术长度，瓣膜方向，股静脉有无充盈缺损，股深静脉和腘静脉状况，排除深静脉血栓形成情况。在一般手术中，首选直径大于 8 mm 的股静脉作为主动脉导管，而在「短裤式」移植技术中，可以使用更小的股静脉（≈6 mm 或以上）。对病变主动脉行计算机轴向断层检查时，可于静脉期进行深静脉检查，进一步明确深静脉的解剖。
2. 切口选择：
在全身麻醉下，采用两个团队合作手术。第一个团队诊断主动脉疾病，第二个获取股静脉。从腹股沟皱褶到腹股沟韧带中点做垂直切口，并扩展到内收肌裂孔水平（00:06-00:10）。切口保持在缝匠肌内侧。血管上端解剖不宜超过股静脉和股深静脉交界处。注意避免损伤缝匠肌的血液供应，以及股浅动脉（00:10-00:12 和 00:24-00:28）。
3. 静脉获取：
在腹股沟和大腿处注入股静脉的多支静脉应用 6-0 丝线双重结扎（00:30-00:50）。小属支用爱惜康钛夹夹闭，以减少静脉采集时间。静脉剥离至股 - 股深静脉汇合处近端（00:12-00:16；图 1a）。保留股深静脉。如果主动脉分叉重建仅限于主髂动脉段（例如，在主动脉瘤），则需要从大腿收获足够长度的股静脉，并限制在内收肌裂孔头端。
收获静脉不应延伸至腘静脉，因为这可能会妨碍腿部静脉通过深静脉回流，甚至可能导致骨筋膜室综合征。双侧股静脉因与大隐静脉的拼接可能需要较长静脉。收获足够长度的股静脉后，3-0 或 4-0 缝线结扎近端和远端（00:52-01:05）。注意在股深静脉汇合点高位结扎，以免留下死腔，成为 DVT 和肺栓塞病灶。
4. 建立「短裤式」移植物：
用肝素盐水使血管膨胀，确定瓣膜方向，6-0 或 7-0 丝线修复破口（01:12-01:22 和 02:40-02:46；图 1b、c）。将静脉头端切开 3 cm（01:23-01:40）后 5-0 丝线 V 型缝合（01:56-02:38）。主动脉与移植物可能在直径上不匹配，但不会造成实质性问题。
移植物制备完成后，以标准方式切除原发病变后将其植入在主髂动脉段（本例为真菌性动脉瘤，02:48-04:32；图 1d）。具体描述如下: 解剖并于动脉瘤颈部近端控制。暴露左右髂总动脉并夹闭，夹闭腹主动脉瘤颈部。打开并清除动脉瘤。最后将移植物近端与主动脉吻合，远端分别与左右髂总动脉吻合。3 g 利福平局部灌注（04:34-04:44）。

                               
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图 1. 「短裤式」静脉移植手术步骤。a，获取股静脉。b，c 将股静脉 V 型缝合，创建静脉移植物。d，静脉移植物植入主髂动脉段。

5. 切口缝合和术后护理：
腹股沟切口逐层缝合并放置引流。病人充分抗凝治疗 2 周。术后即刻使用外部血栓泵，然后再改用 II 类压力袜。如果静脉收获包括大隐静脉和或超出收肌管，应密切观察肢体有无骨筋膜室综合征，必要时进行筋膜切开。封闭负压引流治疗伤口并发症。患者术后 CTA 或 MRA 随访，寻找任何可能的扭结、狭窄或瘤样扩张（图 2）。

                               
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图 2. a：MRA 示主髂动脉系统通畅；b：计算机轴向断层检查股深静脉。

6. 术后随访：术后 3、6、9 和 12 个月，及此后每年，结合临床症状和双下肢超声监测移植物通畅情况，以及任何可能的移植物感染。在 6、12 个月时，行腹部和骨盆增强扫描。患者如存在持续低烧或白细胞升高等怀疑移植物感染时，行正电子发射断层扫描。
长期随访中，约 35% 的患者出现患肢水肿，通常对加压治疗有效。慢性静脉功能不全较罕见。股静脉主动脉分叉重建的 5 年累计主要通畅率为 83%，次要通畅率近 100%。保肢率 86%。静脉导管动脉瘤样扩张罕见。
总之，股静脉可作为感染性主动脉疾病的良好的主动脉替代血管。能有效抵抗感染，并具有良好的远期通畅率。并且「短裤式」静脉移植可以使用较小直径的股静脉，并且不需要切除静脉瓣膜。