腹腔镜肝切除术技巧：切断 Arantius 韧带

腹腔镜肝切除术的主要技术要求之一是在肝外显露左肝静脉（LHV）或左、中肝静脉共干（CTR）并作肝外切断。来自法国的 Tranchart 等学者认为切断 Arantius 韧带能快捷显露左肝静脉背侧，在行肝切除前有效阻断血流。文章发表在 J Am Coll Surg 杂志上。
Arantius 韧带，又称静脉导管、肝静脉韧带，是脐静脉的萎缩残留，由 16 世纪外科医生及解剖学家 Arantius 首次描述。Arantius 韧带头侧端位于尾状叶上缘与下腔静脉左外侧和Ⅱ肝段上缘之间，附着处主要在肝左静脉背侧，但存在 18.8％ 的变异。
术者团队于 1999 年至 2014 年间对 54 例患者行腹腔镜肝左外叶切除术（LLS）和左半肝切除术（LLH），25 例系男性，平均年龄 59±16 岁，手术指征为原发性肝癌（n = 23）、结直肠癌肝转移（n = 12）、肝脏良性病灶（n = 19）。有 20 例（37%）成功采用切断 Arantius 韧带的方法于肝外阻断 LHV 或 CTR，平均完成时间为 14±9 min，出血量少。
阻断 LHV 的具体操作步骤如图 1（黑色箭头示 LHV）。

                               
登录/注册后可看大图

图 1. （A）切开镰状韧带和冠状韧带前叶，剥离肝静脉前缘周围的脂肪组织；（B）分离肝左三角韧带；（C）翻开肝左叶，从尾状叶处分离肝左叶，暴露 Arantius 韧带 (黑色虚线)；（D）于肝实质和 Arantius 韧带间的水平处，沿肝包膜作纵切口；（E）暴露 LHV 背侧；（F）用钛夹阻断 LHV
简图如图 2（MHV：中肝静脉）。

                               
登录/注册后可看大图

图 2. 腹腔镜肝切除术阻断 LHV 和 CTR 的简图：（A）操作前示意图；（B）阻断 LHV：保留肝胃韧带（灰色区域），于肝实质和 Arantius 韧带（黑色虚线）间的水平处，沿肝包膜作纵切口；（C）阻断 CTR（LHV+MHV)：切开肝胃韧带，于 Arantius 韧带后方纵行切开肝包膜，可见 Arantius 韧带和肝实质
由于左肝静脉肝外段有时较短，因此是操作难点之一。外科医生行腹腔镜左半肝切除术时，多在肝实质内控制左肝静脉血流。Peschaud 等提出左肝静脉肝外段至少 6 mm 长时，才可能于肝外成功阻断血流。

作者提出切断 Arantius 韧带以阻断血流在 40% 的手术中可行，能为患者带来诸多获益。如有利于腹腔镜肝切除术中操作，尤其在肝硬化伴解剖变异或先前有手术史的患者；有利于在近肿瘤处保留中肝静脉；有助于在不规则性肝切除术（肝Ⅱ、Ⅳa 和Ⅷ段切除）中控制出血等。
综上，利用 Arantius 韧带进行肝左静脉背侧的手术暴露方法安全且便捷，要求术者对 Arantius 韧带周围解剖充分了解。此外，对巨大肝癌和肝左静脉肝外行程较短的病例，需注意肝静脉撕裂造成大出血的危险；对有炎症或存在粘连的病例，应在完成肝切除后再阻断静脉血流。

thanks

谢谢分享