临床麻醉学热点 心血管问题剖析_李立环，彭勇刚编PDf下载

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书名:临床麻醉学热点-心血管问题剖析

原价：148元

作者:李立环，彭勇刚 编

出版社：科学出版社

出版日期：2014-10-10

ISBN：9787030419880

字数：



页码：496

版次：1

装帧：精装

开本：16开

商品重量：1250g

编辑推荐





适读人群 ：各级医院麻醉科医师及研究生《临床麻醉学热点：心血管问题剖析》编写别具一格，可作为麻醉医生，临床
各科，特别是心血管领域的医生，重症监护医生和护士及临床专业的医学生


文摘





第一部分 术前准备?心血管药物及监测
第一章 血管紧张素转换酶抑制剂用于心脏手术:
围术期是否同样有益
临床病例
男性，70岁，劳力性呼吸困难进行性加重，诊断为主动脉瓣狭窄?既往有明显高血压和
高脂血症?经胸超声心动图显示主动脉瓣膜狭窄逐渐加重，瓣膜面积0.9cm，平均跨瓣压
42mmHg，峰压80mmHg，少量主动脉反流，左右心室舒张功能障碍?收缩功能尚正常?术前
心导管检查提示严重冠状动脉疾病累及左前降支?左回旋支和右冠状动脉?患者拟2周内
行主动脉瓣置换术和冠状动脉搭桥术(CABG)?现行的药物治疗包括阿司匹林?美托洛尔
(metoprolol)?辛伐他汀(simvastatin)和赖诺普利(lisinopril)?外科医生嘱术前2周停用赖诺
普利，作为麻醉医生，你是否认为术前应停用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)?
选题背景
美国心脏协会(AHA)2011统计表明，每年约有520419名美国人接受心脏手术，包括
心脏瓣膜?心脏移植?先天性心脏病和冠状动脉搭桥(CABG)手术1?尽管目前在手术技巧?
心保护?血流动力学监测?心血管药物?麻醉和重症监护等方面有了明显的进展，但心脏手
术的主要并发症仍然常见而且严重，尤其是老年和合并多种疾病患者?先前的调查包括胸
外科医师协会(STS)的研究指出:冠状动脉搭桥手术和瓣膜手术的患者术后30天的死亡率
和主要并发症发生率分别为2.3%?14.4%和3.4%?18.3%
2，3，主要并发症包括脑卒中(1.4%~1.6%)?肾功能衰竭(3.6%~4.3%)?二次手术(5.2%~8.4%)?延长机械通气时间(8.9%~9.7%)?心肌梗死(3.1%~9.1%)?心搏停止(5.0%)和胸骨感染(0.3%~
0.4%)4~8?老年患者心脏手术后死亡率更高:CABG为8.1%，CABG+二尖瓣手术则
为19.6%9?
尽管针对心脏手术后主要并发症的公共卫生投入增加，但越来越多老年和合并多种疾
病患者需行心脏手术10，因此这些主要并发症的发生率预期将逐年增加，但目前减少心脏手
术主要并发症的治疗方法有限而且效果不明显?
早期研究认为ACEI可广泛用于高血压和充血性心力衰竭的治疗，是治疗老年患者高
血压的首选药物11~14?由于ACEI可以增加心?肾和脑的血流灌注，因此可用于高血压性器
官损伤的老年患者的治疗，尤其是心力衰竭?糖尿病伴随早期肾脏病变的患者?新近我们
研究发现，术前使用包括ACEI和血管紧张素受体阻断剂(ARBs)在内的肾素-血管紧张素
系统抑制剂对心脏手术患者的心血管具有保护作用15，16?因此，首先重点简要回顾ACEI在
心血管疾病非手术方面应用的研究新进展，然后详细阐述ACEI在心脏手术的应用现状，尤
其关注各种有关此方面的争议?这些研究主要是大样本随机临床试验，也包括一些重要的观察性队列研究?
文献循证
ACEI用于心血管疾病
ACEI的早期发展只是其目前广泛用于心血管疾病?肾脏疾病和糖尿病治疗的序曲?20
世纪80年代和90年代初，几项大样本临床研究充分证实了ACEI可降低心衰和左心室收
缩功能障碍患者的死亡率和发病率11~13，17?
20世纪90年代早中期，研究者开始评估ACEI用于急性心肌梗死患者的效果?一系
列研究结果证实ACEI显著增加急性心肌梗死患者的生存率，尤其是梗死后即刻应用
ACEI的临床研究中，小心调整ACEI剂量而避免了低血压的发生17~20?例如，在生存和
心室扩大(SAVE)的临床研究20，2231名射血分数小于40%但无明显心衰或心肌缺血症
状的患者，在急性心肌梗死后3~16天随机接受安慰剂(1116名)和卡托普利(captopril，
1115名)治疗，平均持续治疗42个月?结果表明各种原因导致的死亡率在卡托普利组(死
亡228例，20%)较安慰剂组(死亡275例，25%)明显降低;危险率降低19%(95%CI:3%~
32%，P=0.019)?另外，卡托普利组致死性或非致死性主要心血管事件发生率也相应减
少?心血管事件死亡风险降低21%(95%CI:5%~35%，P=0.014)，严重心力衰竭降低
37%(95%CI:20%~50%，P<0.001)，充血性心力衰竭需住院治疗的风险降低22%(95%
CI:4%~37%，P=0.019)，再次心肌梗死风险降低25%(95%CI:5%~40%，P=0.015)?
21世纪初，更多证据显示ACEI的终末器官保护作用与其对心室功能和血压的效应无
关?两项大型临床试验心脏临床结果预防评估(HOPE)
和欧洲培哚普利(perindopril)减少稳定性冠状动脉疾病的心血管事件的研究(EUROPA)
22已经证实，ACEI能影响动脉粥样硬化的进展并减少缺血事件的发生，该效应与改善心脏功能和降低血压无关?例如，在
HOPE研究中21，无左心室功能障碍或心力衰竭的心血管意外高风险患者随机接受雷米普
利(ramipril，10mg/d)和安慰剂治疗，平均随访5年发现，雷米普利治疗减少心血管因素的死
亡率[雷米普利组6.1%vs安慰剂组8.1%，相对危险度(RR)0.74，P<0.001]?心肌梗死
(9.9%vs12.3%，RR0.80，P<0.001)?脑卒中(3.4%vs4.9%，RR0.68，P<0.001)?任
何原因的死亡(10.4%vs12.2%，RR0.84，P=0.005)?冠状血管再通术(16.3%vs
18.8%，RR0.85，P<0.001)?心脏骤停(0.8%vs1.3%，RR0.62，P=0.02)，心力衰竭(9.1%
vs11.6%，RR0.77，P<0.001)及糖尿病相关并发症(6.4%vs7.6%，RR0.84，P=0.03)?
最近，一项大样本随机临床试验23——替米沙坦(telmisartan)单独或复合雷米普利的全
球终点研究(ONTARGET，n=25577)再次证明:在无心力衰竭的血管疾病或高风险糖尿病
患者中，应用替米沙坦的益处等同于已得到证实的ACEI药物雷米普利，亦即降低心血管死
亡?心肌梗死?脑卒中的发生，以及因心力衰竭而住院?McMurray对该研究的评价认为“替
米沙坦比ACEI较昂贵且副作用较多，其主要价值是作为不能忍受ACEI引起的咳嗽患者的
替代治疗”?24简言之，多中心研究和荟萃分析的结论是，对于无左心室收缩功能障碍和心力衰竭的
冠状动脉疾病患者，ACEI能减少死亡率和主要心血管事件?2004年欧洲心脏病协会发
表的ACEI对心血管疾病的专家共识明确表明，“对于有心血管疾病?糖尿病和其他风险因
素而无心力衰竭的患者，长期ACEI治疗是有益的”?推荐分类为Ⅰ级，证据级别A?27
ACEI用于心脏手术ACEI用于心脏手术对主要并发症和死亡率的影响:20世纪90年代末期，Rady
和Weightman等的观察性研究指出:术前应用ACEI对器官功能障碍?机械通气时间?ICU停
留时间和院内死亡率等心脏手术后的临床结局无明显影响?2001年，Oosterga30等在一项喹那普利(quinapril)对冠状动脉搭桥术后临床结局的影响
(QUOVAIDS)研究中，调查了喹那普利———血管紧张素转换酶抑制剂，是否能减少冠状动
脉搭桥手术患者缺血事件的发生，包括死亡?冠状血管再通术?心肌梗死?心绞痛再发作?缺
血性脑卒中或短暂性脑缺血发作?149名患者术前4周随机给予喹那普利(40mg/d，持续1
年)治疗，结果表明喹那普利明显减少冠状动脉搭桥术后临床缺血事件的发生:喹那普利组
4%vs安慰剂组15%[风险比(HR)0.23，95%CI:0.06~0.87，P=0.02]?
在冠状血管再通术后应用血管紧张素转换酶抑制剂(APRES)的研究中31，Kjoller-
Hansen等人调查了159例(CABG130例，PCI29例)射血分值轻度减低但血压正常的患者?
患者在冠状血管再通术后随机接受雷米普利和安慰剂治疗，平均随访33个月?结果表明雷
米普利显著减少心源性死亡?急性心肌梗死或临床心力衰竭发生率(风险降低58%;95%
CI:7%~80%，P=0.031)?QUOVAIDS和APRES研究虽均为随机试验，但样本量太小
(病例数小于160例)，因而提示需要更大规模的确定性研究?
2008年，冠状动脉搭桥术后喹那普利抑制血管紧张素转换酶缺血管理的研究
(IMAGINE随机研究，32n=2553)发现，术后应用喹那普利(40mg/d，术后7天内开始)并不
改善低风险患者CABG术后3年的临床结局(心血管意外和死亡)，相反术后使用喹那普利
增加了术后早期严重事件的发生(HR1.52，95%CI:1.03~2.26，P=0.0356)?IMAGINE
是迄今为止ACEI用于心脏手术领域的最大规模随机研究，与QUOVAIDS和APRES两项
研究的结果相比，IMAGINE认为ACEI并不能给心脏手术的患者带来益处，反而会造成伤
害?但是，该研究的缺点之一是只包括了“低风险”CABG患者?另一缺点是剂量可能过
大，给予喹那普利治疗的患者低血压的发生率显著增加(12%vs5.5%，P<0.001)?此外，
该研究中术后才开始使用ACEI，但是ACEI多效性的产生需要一定时间?
在值得注意的观察性研究中，Benedetto在一项回顾性调查(n=481)中发现，ACEI对
CABG患者具有心肌保护作用(减少心肌肌钙蛋白的释放)?
近年有4项大规模的回顾性队列研究报道了不同的结论?Miceli等人34对英国Bristol
心脏中心1996年4月至2008年5月10023例CABG患者的研究发现，术前应用ACEI治
疗增加了死亡风险(OR2.00，95%CI:1.17~3.42，P<0.03)?
相反，通过对美国约翰霍普金斯大学1994年1月至2007年12月9129例择期或急诊
CABG和(或)瓣膜手术患者的研究，Barodka等人

指出术前应用ACEI显著减少术后30天
死亡率(OR0.72，95%CI:0.57~0.92，P<0.007)?
最近(2011年)Toppin等人36
对多伦多总医院61420例行非心脏手术的序列患者
(2003~2008)进行了研究，其中7339例(12%)术后立即使用ACEI，相比于未使用ACEI的患
者，术后30天死亡率显著降低(0.5%vs1.4%，HR0.59，95%CI:0.44~0.71，P<0.0001)?
我们所做的近期研究(2010，n=4256)表明，CABG和(或)瓣膜手术的患者术前使用肾
素血管紧张素抑制剂(vs未使用肾素血管紧张素抑制剂)治疗明显减少30天死亡率(3.5%
vs5.1%)?术后肾透析率(2.0%vs3.2%)和昏迷发生率(0.9%vs1.6%)，但是二次入院
率(15.9%vs13.3%)和ICU停留时间(平均120.7小时vs125.2小时)则无显著差别?该
研究对心脏手术术前使用ACEI明显改善生存提供了新的证据

争议领域
目前仍然很难从上述随机研究及大规模的观察性研究，得出ACEI对心脏手术的患者
是否有益的结论?然而，大规模随机对照研究已毋庸置疑地证实了ACEI对心血管疾病患
者的应用价值
1~4?“研究人员早就明白，当一项研究证实了总体效应时，无论有益还是有
害，亚组中的效应应与总体保持一致”37?由此便提出了问题:ACEI是否对心血管疾病的亚
组———心脏手术患者有益呢?
如IMAGINE32和其他研究所示，低血压或“血管麻痹”一直是围术期使用ACEI的潜在
副作用38~40?由此，ACE-I的发展史是有提示作用的?20世纪90年代初期，研究人员开始
对ACEI应用于急性心肌梗死进行效应评估?1992年CONSENSUSⅡ

研究结果是令人失
望的，但是随后的一系列临床研究结果很快就证实ACEI对于急性心肌梗死患者的生存具
有明显好处，尤其是心肌梗死后即刻应用并认真调整用药剂量可避免低血压的发生?
在具有里程碑意义的HOPE

研究中，9297例高风险心血管疾病患者，



内容提要





《临床麻醉学热点：心血管问题剖析》由中美两国60余位具有丰富临床经验的麻醉医生编写而成。全
书共55章，每章从临床疑难病例入手，分别从临床背景、文献循证、该领域
争议焦点、专家意见及作者建议层面解析心血管手术和非心血管手术麻醉
中对患者安全威胁最大、处理最为棘手的循环问题。内容涉及术前准备、心
血管药物及监测；心血管手术临床麻醉；心脏病患者非心脏手术麻醉及循环
支持和重要器官保护四个方面。