修正手术在减重手术治疗失败及并发症中的应用

       对于绝大多数病态性肥胖患者，手术治疗至今仍然是唯一被证明有效并保持体质量丢失的办法。在过去的几十年中，减重手术数量一直在持续加速增长，随着减重手术需求的增加，由于初次减重手术治疗效果不理想而要求修正手术的患者数量也随之增多。减重失败和术后并发症是进行修正手术的两个最主要的原因。

        修正手术的选择主要取决于初次手术的方式及术后症状。腹腔镜技术和设备的进步使得修正手术得以在腔镜下完成。国内由于减重手术开展较晚，术后随访时间较短，修正手术应用于减重手术后的病例较少，故目前减重术后是否或如何实施修正手术主要参考国外经验。
        虽然数据有限，但有报道提示，无论开放修正手术还是腔镜修正手术，与之相关的致病率和致死率都较低，并且认为其获益大于风险。
        修正手术的原因具体为体质量减低不满意、无法忍受的不良反应、机械性的并发症以及严重代谢及营养障碍并发症。医生需要根据初次手术的术式及术后的症状来选择不同的修正手术。
        国外研究显示，修正手术占所有减重手术的 5.3%。修正手术术前需要进行上消化道造影和内镜检查以评估患者消化道的情况，还需要询问患者的营养摄入和生活方式并对患者进行药物、精神和心理方面的评估。
        一、减重手术种类
        初次减重手术的主要分类为限制性手术和转流手术。前者包括垂直加带胃隔间手术 (vertical banded gastroplasty，VBG)、水平胃成形术(horizontal gastroplasty，HGP)、袖状胃切除术(sleeve gastrectomy，SG) 和可调节胃束带手术(adjustable gastriC handing，AGB)；
        后者包括空肠回肠转流术 (jejunoileal bypass，JIB)、Roux-en-Y 胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)、胆胰分流术(biliopancreatic diversion，BPD) 和迷你胃旁路术(mini-gastric bypass，MGB)。由于一些手术并发症发生率较高，术后严重营养不良或术后易引起呕吐和复胖，使用逐渐减少。
        目前公认减重效果良好、安全可靠且应用较广泛的术式为 AGB、SG 和 RYGB。
        二、SG 术后修正手术的原因及其选择
        （一）解决第一次术后经保守治疗无效的并发症
        1．SG 术后出血：最常见。可能由于胃短血管止血不彻底或切割胃壁较厚，切割成角，造成术后胃壁切割线吻合钉崩解。若保守治疗无效，需行腹腔镜探查术，以明确出血原因，确切止血，结扎出血血管。如为切割线金属钉崩裂造成出血，则需腔镜下缝合崩裂处，可选择球囊胃管 (Bougie) 放入胃内作为支撑，避免缝合后胃管狭窄。
        2．SG 术后瘘：大约有 5% 的患者 SG 术后会出现瘘，故最受关注。大部分的瘘发生在 His 角，由于吻合钉钉合时越过了胃食管结合处，切割过多组织，术后胃内压力较高，反流增加排空阻力，导致瘘的发生，而远端机械性或功能性梗阻也是导致持续性瘘的最常见原因。
        一经确诊立即留置引流管，如果引流位置合适，可通畅引流，同时观察病情变化；国外有医生采用内镜下放置覆膜支架 (Stent) 的方法覆盖瘘口，食物经支架内通过。当判断瘘口完全愈合后经内镜取出支架。
        如患者出现心率快、呼吸困难、脓毒血症或瘘无法控制，则需重新腹腔镜探查，术中冲洗，在瘘口位置放置引流管，如瘘口不明确，可术中经胃腔灌洗，确定位置，留置引流管保证良好引流。如果瘘存在的同时还有脓肿，则需行放射线引导下的经皮或鼻胃引流。
        如果瘘持续存在，治疗目标应为持续减低远端压力，建议行 RYGB 作为修复性手术，时机选择为 SG 术后至少 3 个月，待炎性反应消退，患者获得充分营养后再行手术治疗。手术向上分离到胃左动脉，切除远端胃管，如果瘘在近端，不要试图去修补，修补后发生瘘的概率仍然非常大，尽量留置引流，同时给予静脉营养，抗炎对症治疗，患者平均愈合时间为 30 d。
        3．SG 术后出口狭窄：与术者术中判断有关。可能由于切割过多，剩余胃口径过窄：也可能由于胃支撑管在切割角处扭转或术中切割角度选择不当所致。
        可于术后 4 周等待手术部位水肿消退，先试行经内镜下球囊扩张术，绝大多数患者可以获得满意疗效，或放置金属支架，大部分支架可在原位保持 4 周，然后使用塑料支架插入到金属支架中，6 周时一同移除，还可以选择腹腔镜下浆肌层切开，达到解决胃管狭窄的目的。如果狭窄问题未被解决，可能引起炎性反应蔓延致近端瘘。
        4．SG 术后胃食管反流 (gastroesophageal reflux disease，GERD)：SG 术后胃容积缩小，压力明显升高，约 20% 的患者会出现 GERD。有报道将 SG 转为 RYGB，对于复重或严重 GERD 可以起到良好治疗效果。
        （二）作为下一步减重手术的铺垫
        对于额外体质量丢失不理想的超级肥胖患者，即体质量指数 (BMI) 大于 50 kg/m2 的患者，SG 可作为一项针对高危因素的病态性肥胖患者初始的减重步骤。SG 术后平均间隔 1 年，可进行第 2 次减重手术，以获得更好的代谢性并发症的治疗。
        第 2 次手术方式常选择 RYGB，作为一种计划的，阶段性的方法，使超级肥胖的患者重新获得良好的体质量丢失，还可以同时解决 SG 术后钉合线瘘、严重狭窄、急性胃出口梗阻、难以忍受的恶心或非扩张但感到过饱等术后不良反应。对于 SG 术后，袖状胃管扩张造成复胖的患者，前期术后能够进行良好饮食控制，也可以选择再次行 SG 修复扩张的袖状胃管。
        三、AGB 术后行修正手术的原因及其选择
        1．AGB 术后修正手术的原因：AGB 导致减重失败或由于绑带相关性并发症重新手术治疗的发生率为 20%-50%。AGB 术后需要进行修正手术的原因除了体质量丢失不充分外，还包括绑带滑脱、绑带侵蚀胃壁、食管动力问题以及上腹脏器穿孔等。
        术后绑带滑脱：因手术时形成的胃小囊容量过大，绑带在胃后壁隧道上下滑动所致。可能原因是：(1) 胃小囊的容积过大；(2) 通过胃小弯切开胃后壁软组织，胃后壁上下活动度加大；(3) 胃底部包埋绑带时缝合少，大部分胃前臂游离，活动性大。
        胃绑带侵蚀胃壁：AGB 术后胃绑带侵蚀胃壁进入胃腔内是一种严重并发症，可造成胃壁坏死。发生的原因可能与个体对硅胶的敏感反应、或前壁包埋过紧有关。出现该并发症意味手术失败。
        食管动力障碍：AGB 术后胃内压力增高，易引起食管扩张或食管裂孔疝，使食管动力减弱，加重反流。
        上腹脏器穿孔：食管、胃或横结肠穿孔比较少见，多由于术中暴力分离胃后隧道造成胃后壁穿孔，术中又未及时发现所致。建议避免使用容易引起损伤的器械，可以有效预防胃肠穿孔。
        2．AGB 术后如何选择修复性手术：简单地去除绑带，技术上容易实现，也是经常使用的方法，但这种方法会导致非常高的复胖发生率。AGB 术后，因“空虚的”胃捆扎带本身对胃起到一定的束缚作用，将胃分隔成上小、下大的两部分胃囊。
        术后 1 个月后向注水泵中少量注水，使患者饮食量进一步减少，食物排空进一步减慢，饱感可持续存在较长时间，体质量可持续缓慢下降，各种肥胖并发症均会同时有不同程度地改善。复胖的患者多由于水囊渊节不当，胃小囊扩张，可腹腔镜下取出绑带，行 LSG 或 LRGB 修复性手术，以获得更好的减重效果。
        一些研究显示，AGB 转为 SG 后经过 1-2 年随访，患者可以获得大约 40% 的术后额外体质量丢失 (%EWL)。将 RYGB 作为 AGB 术后体质量丢失不满意的修正手术，也是一种合理选择，研究显示可以获得 (67.6±16.9)%EWL。重新放置绑带在特定患者中也可作为一种合理的选择。
        胃绑带侵蚀胃壁进入胃腔内，依术中具体情况，清除坏死组织，修补胃壁，3 个月后再行减重手术、或术中转行 LSG 或 LRGB 修复性手术。初次 AGB 术后的食管扩张可以通过转为 SG 得到有效治疗。RYGB 也可作为解决 AGB 术后食管动力障碍的推荐术式。患者一旦发生穿孔，应立即再次手术，取出绑带，修补穿孔并保持通畅引流，3 个月后再考虑减重手术。
        四、RYGB 术后的修正手术
        1．RYCB 术后修正手术的原因：RYGB 是目前最新、运用最广泛的减肥手术之一。RYGB 术后需要进行修正手术的原因包括减重不理想或出现术后并发症。
        尽管 RYGB 成功完成，仍然有 10%-20% 的患者出现体质量复重或减重失败。对于 BMI 超过 50 kg/m2 的超级肥胖患者，%EWL 较低，很少能够获得大于 50%EWL，对于 BMI 小于 35 kg/m2 的患者，减重失败率大约为 15%。RYGB 术后复重主要由于胃囊扩张、或术后没有遵医嘱进行良好的饮食控制、以及其他诱导初始肥胖的情绪或行为因素。
        RYGB 术后 1 年至 1 年半，患者胃肠吻合口会扩张至 2-3 cm，肥胖患者术后饮食控制不良，进食过多会造成胃囊扩张，继而引起复胖。
        RYGB 术后肠梗阻发生率为 0-1.5%，可以发生在术后早期，也可以由于粘连而在后期出现。就此而言，可以通过改进外科技术来防范。经保守治疗无效后需要再次手术。
        2．RYGB 术后如何选择修复性手术：确定转流手术后的解剖关系对于选择修正手术方式起重要作用。不正常的转流手术后的解剖如扩张的胃囊、扩张的输出口以及胃囊一胃瘘导致了一些患者丢失早期饱腹感和体质量复重。为避免再次出现胃囊扩张，提供合适的胃囊大小，可以通过增加胃的限制性来获得理想结果。
        在扩张的胃囊或输出口施以 AGB，可以作为处理失败的 RYGB 的一种选择。这种较为直接的方法可以降低发病率，获得理想的体质量丢失，然而目前来看，具有说服力的数据非常有限。
        再次手术采用 AGB 的优点包括：(1) 安全；(2) 相对简单；(3) 减少了有效的胃囊体积；(4) 永久地减少胃体积；(5) 不会导致营养吸收不良。
        缺点是有可能出现圈带对胃壁造成的侵蚀或感染，圈带在术后有 2% 的侵蚀率，若绑带放置在空肠上可能增加梗阻或侵蚀的风险，务必放置在胃空肠吻合口上面至少 1 cm。总体而言，长期结果显示，AGB 作为失败的 RYGB 修复手段是安全有效的治疗策略。
        另一种针对 RYGB 的修正手术方式包括修正扩张的胃囊、重新吻合胃空肠和（或）切除胃囊一胃瘘，可以获得 (41.6±23.9)%EWL。对于初次转流手术后解剖完整、体质量丢失不满意的患者，还可以将 RYGB 转化为长转流袢或远端 RYGB，尽管这种方法可以获得满意的体质量丢失，仍然有将近 20% 的患者在进行远端 RYGB 后发生营养障碍并发症。
        一些伴有严重的蛋白一热量营养不良的患者需要全肠外营养，或经皮留置肠内营养管。修正减重手术较之初次手术更为复杂，并发症发生率更高。转化成远端胃转流术，术后可能出现较高的并发症发生率和严重的营养不良，因此，笔者单位不建议应用。肠梗阻患者经保守治疗无效后需要再次手术关闭系膜裂孔。
        五、修正手术的安全性及效果
        修正性减重手术是一项复杂且技术性要求较高的手术，较之初次手术具有更高的风险。但研究显示，由受过良好训练而富有经验的减重外科医生进行腹腔镜修正手术是安全的，并不会影响术后获得理想的体质量丢失。
        减重修正手术的一般原则包括广泛的粘连松解，以保证术野解剖清晰，对于纤维化或水肿的胃选择合适的钉仓（至少 4.5 mm 成钉高度）和缝合切割线，内镜下测瘘，留置胃造口管。
        术者的术中决定是整个修正减重手术的关键。例如 AGB 转为 RYGB 需要拆除缝合，同时分离粘连，复原正常的胃解剖关系，从而在重建胃囊时避免受到 AGB 相关的纤维组织的影响。据报道，腹腔镜修正手术的并发症发生率为 0-39.3%．手术转变率为 0-47.6%。
        腹腔镜修正手术大大降低了早期和轻度并发症的发生率，即使初次手术采取了开放术式，腹腔镜修正手术依然优于开放修正手术。实施修正手术的患者 BMI 在研究周期中持续稳定，而初次手术导致的难以忍受的并发症可被成功治疗。
        Cleveland Clinic 减重及代谢机构统计，2004-2011 年期间 2918 例接受减重手术的患者中，有 154 例接受了修正手术，初次采用限制性手术失败的病例转为 RYGB 可以获得额外增加的体质量丢失：将限制性减重手术转为 RYGB 或远端 RYGB 后超过 1 年的随访结果显示，其分别可以获得 (66.3±24.7)%EWL 和 (67.6+16.9)%EWL; BMI 超过 (69.8±17.9) kg/m2 的高风险患者中，87.5% 的患者进行了 SG 作为第一阶段的减重手术，从 SG 转为 RYGB 或长袢 RYGB，增加了 (36.7±28.2)%EWL; 而大部分限制性修正手术被用于初次减重手术为 RYGB 的患者，在扩张的胃囊上放置胃绑带，获得 (34.8±37.O)%EWL；
        尽管初次为限制性手术组的患者在修正手术时具有较高的 BMI，且随访时间较长，但相对于初次转流手术组，进行修正手术之后的患者可以获得更多的 %EWL 以及更高的成功率。
        六、修正手术的并发症及其处理
        1．AGB 修正术后的并发症及其处理：恶心、呕吐为 AGB 修正术后第 1 年最常见的并发症。术后即刻出现恶心和呕吐，往往是捆扎带过紧使小胃囊出口梗阻、手术造成胃壁水肿或绑带放置位置错误等原因造成。出口梗阻须调整注水量，抽出部分水，使绑带变松，胃壁水肿可予以保守抗炎治疗，绑带放置错误则需再手术调整绑带。
        为防止术后早期出现恶心和呕吐，可以术后 24 h 留置胃管，上消化道造影排除小胃囊出口梗阻，排除造影剂通过延迟后再拔除胃管，进流质饮食。
        胃绑带移位是较严重的并发症。可以将胃后壁固定在膈肌以及前壁，确切包埋固定，可以降低绑带移位的发生率。出现绑带滑脱者用聚乙烯纤维固定。
        注水泵移位也是术后常见并发症，注水泵常规放置于左上腹部腹直肌前鞘的表面，用不可吸收丝线固定，皮下脂肪层包埋。有报道，处理注水泵移位的方法为在局部麻醉下将注水管封闭并移置剑突下包埋，四角用丝线缝合在腹直肌前鞘的表面，口服广谱抗生素。
        2．RYGB 修正术后的并发症及其处理：顽固的胃空肠吻合狭窄和边缘性溃疡是 RYGB 修正术后迅速出现的最常见症状。胃空肠吻合狭窄发生率为 4%-36% 。内镜下球囊扩张对于 80%-90% 的病例是安全有效的，且发生穿孔风险概率较低。然而，那些对于内镜或药物治疗反应较差的吻合相关并发症，仍需要再次修正手术。边缘性溃疡据报道发生率为 1%-16%。
        原因可能为异物（腐蚀的缝线）、外源性物质（非甾体抗炎药、吸烟），幽门螺杆菌感染以及因胃囊一胃瘘或胃囊过大而引起组织过多地暴露于酸环境。胃囊一胃瘘在未完全分离的 RYGB 术后较为常见，但很少发生于完全分离的 RYCB 术后。
        远端 RYGB 修正术后严重的营养不良病例可以通过延长正常肠袢或复原手术来解决，远端 RYGB 术后低蛋白血症在复原手术后即回复到正常水平。
        一系列数据说明，修正手术对于不成功的体质量丢失和初次手术引起的并发症是有效的治疗措施。需要根据初次减重手术的方式和结果来选择合理的修正手术，修正手术对于大部分患者而言，获益大于风险。
        文章摘自《中华胃肠外科杂志》2014 年 7 月第 17 卷第 7 期 P639-642
        文章作者：刘金钢