大象和冰箱：3cm 的胃石和 1.9cm 的幽门

胃石中最多见的植物性胃石，通常由不可消化吸收的纤维素等物质聚合而成，其他胃石类型还有毛石（多发于 Rapunzel 综合征患者）、乳酸石（多发于配方奶粉喂养的婴幼儿）等。治疗其他疾病服用的硝苯地平、消胆胺、抗酸药等，以及坚果、面团、黏合剂等都会加速胃石的形成。预防胃石形成的保护性措施有低纤维素饮食、胃肠动力药、心理支持。
胃石形成后，可能随着胃的收缩与蠕动进入小肠，大多数滞留在回肠止部近空肠的位置，以腹痛（49%-100%），上腹部不适（80%），恶心呕吐（35%-78%）以及小肠梗阻（94.73%）为主要症状。
小肠梗阻患者入院时通常因呕吐致血容量低、电解质紊乱。所以，入院时首要治疗为胃肠减压、静脉补液和纠正电解质紊乱。Akcakaya 等提出代谢障碍也会导致梗阻，延迟此治疗会显著增加发病率和死亡率。
大多数胃石引起的小肠梗阻需要手术治疗，选择如下：
1、胃石粉碎随后向远端挤压使其进入结肠

2、肠切开取石术

3、肠切除术在小肠坏死和胃石崁顿小肠壁无法分离时可采用。
胃石并发的发生率为 17%-21%，复发率 13.8%，所以术中应常规探查，明确有无其他胃石。腔镜手术治疗同常规腔镜手术的优点类似：住院短、恢复快、术后疼痛轻、肠粘连轻。腔镜手术的应用需考虑胃石大小，粘连程度，小肠梗阻和手术操作区域的视野。
来自土耳其埃尔津詹大学的 Arda Isik 等最近报道了一例植物性胃石致小肠梗阻的患者，相关的文章发表在 2014 年 7 月的 American Journal of Case Reports 杂志上。
该女性患者 30 岁，既往因脑膜炎后遗症致精神性疾病。入院时主诉恶心、呕吐，无法进食，无排便异常但近期排便减少。查体发现右上腹肌紧张，肠鸣音减低，血常规及血生化正常。立位腹平片见小肠气液平，CT 示小肠梗阻（图 1），胃镜未见异常，幽门直径 19mm，正常范围。患者入院诊断为小肠梗阻（Small Bowel Obstruction, SBO）。

                               
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图 1 腹部 CT 扫描图像
由于患有精神疾病，患者未行胃肠减压，住院对症治疗 96 小时后，行手术治疗。腹腔镜探查示小肠梗阻，考虑到肠穿孔风险，开腹手术。术中见小肠（2m）从屈氏韧带起呈扩张，直到回肠梗阻的位置（图 2 呈现近端扩张，远端正常的状态），回肠壁胃石梗阻处切开取出长 10cm 直径 3cm 的树根胃石（图 3）。患者 ICU 留观 1 天后转到外科病区，术后 7 天出院，随访 1 年未再复发。

                               
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图 2 术中所见的小肠梗阻
作者报道的病例没有手术史，术前硬粪块、肿瘤、植物胃石都被纳入考虑。尽管腹部放射检查可以诊断小肠梗阻，但不能明确胃石。超声检查则主观性很强，且易受肠腔空气影响。该病例中，虽然术前联合应用超声和 CT 检查，但梗阻的病因术中才得以明确。

                               
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图 3 树根胃石标本
而本例中最特别的在于胃石的直径 3cm 与幽门口直径 1.9cm 的差异，作者认为胃同向蠕动和胃收缩时的高压可以使树根胃石通过幽门。