电视胸腔镜手术：胸腺切除术治疗重症肌无力

       胸腺切除术是目前治疗的广义重症肌无力（MG）的管理与医疗。虽然随机前瞻性研究从未进行比较胸腺切除术，仅医疗，最近的28个对照研究的荟萃分析显示，MG患者胸腺切除术的两倍，可能达到药物治疗无缓解，可能成为无症状的1.6倍，和1.7倍，有可能提高（Gronseth和Barohn，2000）。虽然几种手术方法的情况下，电视胸腔镜手术（VATS）是一个新的，额外的好处，比其他方法与MG患者胸腺切除与微创的方法。


胚胎胸腺是来自第三和第四鳃袋。在出生时，它的重量为10至35克长到20至50克，在青春期，在那之后，慢慢的渐开线在成人的5至15克。
复旧的过程中，正逐步取代纤维脂肪组织的胸腺实质。充分发展的腺叶，类似的H形结构，但它的确切形状主要是相邻结构和成型是高度可变的。的
胸腺占据了前纵隔，其优越的角延伸到脖子，躺在深甲颏肌肉。有关人体的腺体是：
-前方上胸骨和肋软骨;
-向后至心包，升主动脉，头臂静脉和上腔静脉（SVC）;
-横向与纵隔胸膜。
的关系与静脉的伟大的外科重要性。它的纤维囊合并气管前筋膜。
1。胸腺
2。内乳静脉
3。肺动脉
4。高级肺静脉
5。左支气管
6。下肺静脉


动脉供应来自侧向分支的内乳动脉和静脉回流是通过两至三条支流，后左头臂静脉。
1。甲状腺下动脉
2。正确的基本颈总动脉
3。锁骨下动脉
4。锁骨下静脉
5。右内乳动脉和静脉
6。胸腺动脉
7。左原始的颈动脉
8。甲状腺下静脉
9。左锁骨下动脉
10。左头臂静脉主干
11。迷走神经
12。大动脉

术前：
重症肌无力导致的随意肌的无力，包括那些参与呼吸，使患者在发展术后呼吸衰竭的风险。如果延髓麻痹时，它们也可能发生吸入性肺炎。相关医疗有其自身的复杂性。抗胆碱酯酶治疗迷走神经张力增加，增强了口腔分泌物，并增强喉痉挛。长期使用类固醇可导致电解质紊乱，增加对感染的易感性。
择期手术前：
-分布和严重程度的肌肉无力，应仔细评估;
-应记录并优化治疗呼吸功能及营养状况。
严重虚弱的患者可能需要术前血浆置换，类固醇和抗胆碱酯酶治疗。
入学通气支持的重症监护病房表示呼吸衰竭患者，但它是没有必要等待，直到病人拔管手术前
静脉注射免疫球蛋白是一种替代血浆置换术，但目前还没有明确的证据，一个是优于其他
应警告患者术后通气的可能性。
术前用药是合适的，但呼吸抑制药物是可以避免的。
“压力”剂量的类固醇可能是必需的。


用于全身麻醉与左侧双腔支气管管，并与纤维支气管镜证实。选择性单肺通气左肺是必需的，以方便操作（Yim等人，1999年）。单肺通气期间低氧血症通常是由血液分流。在低氧血症的情况下，双腔支气管导管和血流动力学稳定的位置，应予以确认。塌陷的肺低水平的持续气道正压通气（CPAP）可以提高饱和度。呼气末正压（PEEP）通气肺还可以提高单肺通气血氧饱和度（低，2000年）。
重症肌无力患者通常更容易受到挥发性麻醉药的神经肌肉阻滞作用，非去极化肌松药不是必需的（埃尔- Dawlatly和Ashour，1994）。
与MG的患者，通常也非常敏感，非去极化肌肉松弛剂（Smith等人，1989; Nilsson和Meretoja，1990）。
如果肌肉松弛是必要的麻醉过程中，中效非去极化肌松药的剂量应减少使用其次通过一个仔细滴定静脉滴注。监测神经肌肉接头传递的是肌肉松弛剂的使用剂量必须调整，以确保完成逆转神经肌肉阻滞手术后（天地玄黄，1992）。

-心电图，非侵入性的血压，脉搏血氧饱和度;
-呼气末CO2，气道压力，通气量，吸入氧，神经肌肉接头传递
的动脉线和共存的医疗条件，可能需要有创压力监测中心静脉导管。

手术室设置：

基本原则：
胸部是最合适的体腔，作为最小的访问权限的方法，因为一旦肺折叠（有选择性单肺通气），有大量的仪器操纵的空间。因此，CO2气腹和阀套管的使用是不必要的。事实上，那里是证据，胸CO2气腹期间VATS有一个不利的影响病人的血流动力学与选择性单肺换气（Brock等人，2000）。
有额外的策略，在胸腔镜，可以帮助最大限度地减少胸腔壁的创伤和因此，术后疼痛：
1）避免了使用套管针通过引入工具直接通过切口;
2）避免施加扭矩的胸腔镜，通过可视化与成角度的透镜（30°的范围内）;
3）使用较小的望远镜（5毫米），在临床上允许的时;
4）提供的标本通过前套管，因为前肋间宽（严，1995年）。
我们主张右路的做法，因为：
-上腔静脉是一个明显的地标
-它有利于头臂静脉交界处的解剖
-为右手外科医生是一个符合人体工程学的优势（开始清扫下极和工作头侧）。
在全身麻醉下，选择性单肺通气麻醉医师应确认之前，套管针插入。


放置套管：

仪器：


我们大多使用传统的工具：
1。海绵持物钳（收缩）;
2。牙科脱脂棉安装在弯曲的钳位（夹层）;
3。直角钳血管分支的解剖，
我们还可以使用一些专用的内视镜器械：
4。剪刀切开纵隔胸膜
5。抓取
6。施夹

解剖:

电视胸腔镜手术，尤其是年轻女性的高级化妆品的外观也应予以考虑。
肺功能行胸腔镜胸腺切除术的患者有显着的麻醉要求相比，与历史组接受transternal胸腺切除术（Yim等人，1995），住院时间短。显着更好地保存在术后即刻以下VATS相比正中切口的方法（吕克特等，2000）。
与传统的宫颈方法相比，VATS具有更好的显示效果和更少的仪器拥挤的优势。
一项荟萃分析比较9系列（马克，1997年）胸腺切除术后，出版系列通过各种方法进行差异无显着临床改善。

不管该技术，人们普遍认为，胸腺切除MG应该是完整。“最大”胸腺切除术涉及胸骨正中颈部切开，以达到整块切除胸腺切除和前纵隔脏器切除术，纵隔胸膜，其中包括从胸廓入口的水平隔膜，心包脂肪垫的组合，以及所有倡导的的哥伦比亚Presbysterian组纵隔脂肪。然而，尽管这种激进的做法相比，仅与胸骨切开术（Olanow，1987）或宫颈方法（Cooper等人，1988），临床症状明显改善的结果似乎是明显不同的。
此外，详细的尸检研究发现异位胸腺组织中的的区域（，如retrocarinal脂肪），通过正中胸骨切开术（富凯，1991），这是无法访问的，
虽然它可能看起来直观地删除尽可能多的纵隔软组织尽量避免留下异位胸腺，这些残余从来没有被最终证明是临床相关的，即使是最激进的手术方法不会导致在缓解率大于40％。
我们相信，我们正在执行相同的操作thoracoscopically比的transternal通过考试的方法胸腺床和切除标本（Yim等人，1995年）。

接受胸腺切除术是作为年轻患者广义MG的标准。在我们医院，自1985年以来，我们已采取了广义MG胸腺切除术所有患者年龄小于70的政策，并尽快明确诊断后成立（Kay等人，1994）。的胸外科医生紧密合作，神经科医师和麻醉科医生，以达到最佳的效果，这是非常重要的。
仍然存在不确定性的角色胸腺切除术的患者：
-迟发性疾病;
-纯粹的眼部症状：参数已经提出不操作孤独，因为眼部症状眼MG不仅是不太可能响应胸腺切除术，但也进行预后较好，相比，广义MG。在另一方面，它已被证明，介于30％至70％的患者的初始的眼部症状最终将发展广义重症（奥特修斯，1989; Sommer等人，1997）。虽然一些纯粹的眼部症状的患者改善胸腺切除术之后，病人有清醒的认识，在这里进行手术的理由不是基于症状的改善，而是在疾病进展的期望。

最普遍采用的手术方法胸腺切除术是通过胸骨正中。其他方法包括：
-宫腔镜
-宫腔镜和胸骨正中（“T”形切口）;
-电视胸腔镜手术（VATS）（单侧）;
-部分胸骨切开术：
-上胸骨（Milanez Campos等人，2000）;
-胸骨下段（Granone等人，1999）; -电视胸腔镜扩展胸腺切除术 -双侧胸腔镜与颈部切开（诺维利诺等，1994）相结合的方法。

对于有经验的胸腔镜胸腺切除术是一种安全的操作和MG患者代表了一种新的，可行的方法。右路的方法是最好的，因为静脉解剖结构解剖的可视化是必不可少的。经验表明，这种方法产生的结果与其他传统的外科技术。通过最大限度地减少胸壁外伤，胸腔镜的方法会导致在术后早期（可能是特别重要的MG患者），术后疼痛轻，缩短住院时间，更好地保留肺功能，并提供优越的美容效果。它是希望病人友好的方式，这将导致更广泛地接受MG患者和他们的神经科医师早期thymectomies的。