水痘带状疱疹病毒感染后出现脑动脉瘤

       主要内容：一例多发性皮节带状疱疹的患者出现严重头痛，磁共振血管成像（MRA）正常。2个月后4根血管的DSA成像显示9个前循环动脉瘤。抗病毒治疗后临床症状改善，大部分动脉瘤体积减小，2个最大的动脉瘤完全消失。

       病例报告：一例41岁系统性红斑狼疮的女性患者因持续2天的右侧头痛以及发热住院，采用甲氨喋呤25mg，每周一次；交替口服强的松15mg/10mg每日一次治疗。第二天，患者出现双侧下颚分布的带状疱疹以及右侧硬腭出现膝状疱疹。

       头颅磁共振成像显示7个部位脑沟增强，其中一些包括颅内动脉。在第三天，患者开始采用静脉阿昔洛韦1g q 8 h治疗，共21天。在第四天时，CSF开放压力为cm H2O，CSF含有105 个白细胞/mL（91%为单核细胞），蛋白为123 mg/dL ，糖为36 mg/dL。PCR显示每毫升脑脊液中含有215, 509份水痘带状疱疹病毒（VZV）DNA。面部皮疹拭子的荧光免疫抗体染色明确为VZV抗原。严重头痛症状持续存在。

       在第五天时，头颅CT成像显示在双侧外侧裂和眶额部出现蛛网膜下腔出血（SAH），在左侧直回出现轴向内的血肿。MRI显示包括血管在内的脑沟增强，但没有看到动脉瘤（图1）；4根血管的DSA显示正常。头痛在第7天时缓解。患者出院时，继续服用口服强的松。

       图1. 伴有血管炎的蛛网膜下腔以及硬膜下出血

       在发病第5天时，CT显示右侧外侧裂蛛网膜下腔出血以及大脑镰旁硬膜下血肿（A箭头所示）。T1钆增强冠状位MRI显示某些部位出现局灶性结节状蛛网膜下腔强化，包括左侧大脑中动脉M1段病灶（B箭头所示）与大脑中动脉MI段豆纹动脉穿通支严重血管炎表现一致。

       2个月后，再次出现严重头痛。神经系统体格检查显示颈强直。头颅CT检查显示在左侧鞍上池新出现SAH，扩展至外侧裂和左侧额颞叶多个脑沟内。4根血管DSA呈现显示9个前循环动脉瘤，伴一簇左侧大脑中动脉豆纹动脉穿通支动脉瘤，围绕在一个最主要的4×7 mm 动脉瘤周围(图2, A及B)。

       控制患者血压至正常范围，采用静脉阿昔洛韦1.25g q 8 h治疗3周。在第二天，患者出现构音障碍，伴有右侧中枢性面瘫以及偏瘫。头颅MRI显示左侧豆纹动脉分布区弥散受限。采用静脉注射甲强龙1g，每日一次，治疗5天。

       9天后，CSF检查黄变，含有48,000–65,000个红细胞/mL，25个白细胞/mL（80%为中性粒细胞，20%为单核细胞），蛋白为38 mg/dL ，糖为44 mg/dL; PCR显示无VZV DNA。采用静脉阿昔洛韦治疗8天后，DSA确认主要的动脉瘤 (图2D, 箭头8), 较小的豆纹动脉动脉瘤 (图2D, 箭头9)均完全消失；最初的动脉瘤体积减小(图 2, C及D)。

       图2. 水痘带状疱疹病毒性血管病导致的9个动脉瘤

       DSA显示总共有9个细菌性动脉瘤。4个位于外侧裂右侧大脑中动脉（MCA）M3段（A1-4箭头所示），左侧有一簇MCA豆纹动脉穿通支动脉瘤，是由一个主要的椭圆形动脉瘤(B, 8箭头所指)以及周围较小的4个病灶 (B, 5–7以及 9箭头所指)组成。血管造影3D旋转技术（C）进一步证实了左侧复杂的豆纹动脉动脉瘤。在抗病毒治疗后再行DSA检查后显示主要动脉瘤和其周围一个病灶消失。

       患者继续采用上述口服阿昔洛韦500mg bid以及强的松治疗。由于与SLE相关的抗心磷脂抗体水平增加而开始使用乙酰水杨酸81mg每天治疗。在3-4个月后，患者一直无头痛发作，没有新的症状出现，但遗留右侧偏瘫。

       讨论：我们采用术语“多发性”“颅内”以及“动脉瘤”等检索自1935年至今的文献得到308篇文章，其中只有5篇报道成人中出现9个或更多的动脉瘤：

       一例45岁女性患者，13个脑动脉瘤和心房粘液瘤；一例健康的49岁女性，出现13个前循环和后循环动脉瘤，其可能有VAV血管病变，不伴皮疹；一例46岁的长期哮喘的女性患者，在高剂量强的松治疗中出现了18个动脉瘤，而这种治疗是出现VZV血管病变的一个已知的危险因素；尸检显示血管瘤动脉壁出现炎症，就像VZV感染的动脉表现一样；一例69岁的女性患者，出现10个前循环动脉瘤，病因未知，其类似于本例出现9个前循环动脉的患者。

       尽管我们的患者出现动脉瘤的确切原因是未知的。但就像水痘和带状疱疹后颅内及蛛网膜下出血患者中所见，在更早的一个月，可见局灶性动脉炎症和脑出血（图1）。强烈的炎症反应可能破坏血管病，使之容易发生动脉瘤，在抗病毒和抗炎治疗后，动脉瘤临床症状和影像学均显示患者支持了这一假设。

       总之，在快速出现的颅内多发动脉瘤时应考虑到VZV血管病变，尤其是因为1/3的VZV血管病变的患者不伴有皮疹，抗病毒治疗会使血管病变和动脉瘤减少发生戏剧性改善。
       原文下载： 动脉瘤.pdf(340.93KB)