腹腔镜下全子宫切除术治疗良性肿瘤：标准的技术

       如今，子宫切除术，剖宫产后，在育龄妇女（Cosson等，1998年，1988年）Pokras和胡夫纳盖尔最常见的手术干预。在20世纪90年代，开始引进第一次进行了腹腔镜辅助子宫切除术，于1989年由哈里·帝国，coelioscopy被用来进行子宫切除术（帝国等，1989;帝国，1992年）。对于许多原因，如一个非常庞大的子宫，禁忌症，子宫分碎，延长的工作时间，这种技术可以生成和缺乏经验丰富的教练，coelioscopy还很不够扩散（Chapron等，1999）。仍有60％至70％的子宫切除术进行开放手术，20％-30％使用阴道的方法，只有3-5％，使用腹腔镜手术（Maresh等，2002）。 然而，我们相信，腹腔镜子宫切除术仍然是安全的，重复的干预，应该在任何的妇科医生治疗设备（Chapron和Dubuisson，2000年Wattiez等人，1996）。



针尖关系输尿管，子宫及子宫动脉的解剖知识是必要的，以避免任何伤害。
进入输尿管跨越髂血管的骨盆，而。左侧输尿管跨越髂总动脉及右侧输尿管跨越髂外动脉。在同级别，输尿管自己的腰两侧卵巢韧带内侧交叉，
在他们的背后的韧带，输尿管，髂内血管和他们的抵押品的密切接触。沿子宫动脉是严格平行的输尿管。除了 ​​体重超重的患者，一般应遵循直观的韧带进入输尿管管后腹膜后当然。
在输尿管运河的水平，输尿管变得不可见的外科医生。在这一层面，通过运行下面它之间宫旁和paracervix的的，它会穿过子宫动脉。当他们相互交叉，输尿管和子宫动脉保持独立的结构，可以很容易地解剖只要切割平面保持输尿管外膜。只有输尿管动脉连接这两个结构，可以很容易地凝固和除以后者。
离开输尿管管后，输尿管约10-15mm的距离处沿阴道袋横向运行。在这个级别的的输尿管介于膀胱的内部和外部的支柱。之前加入的膀胱，输尿管，然后穿透膀胱壁从外部向内侧。

1。圆韧带
2。子宫系膜
3。宫骶韧带
4。
5 膀胱内部支柱。Paracervix
6。宫旁 子宫的固定性，确保6双内脏韧带。这些韧带容器支撑结构，由致密化的盆腔蜂窝组织，动员子宫结扎和分工是不可缺少的。这些可以被分成两组，这取决于它们的功能和它们的空间取向上。第一个是横向的，并按照髂内动脉的末端分支。第二矢状面和携带腹下神经丛神经 外侧韧带： -延伸至前部的子宫角圆韧带，输卵管前方，大阴唇和阴阜，而穿过腹股沟管。一般情况下，小动脉的下缘沿圆韧带 - ，宫旁和paracervix发挥了重要作用子宫和阴道后穹窿的定位。在解剖学上，他们是完美的连续性。他们的分裂是纯理论的。根据定义，parametria以上的输尿管和包含的子宫动脉。他们的分裂导致的子宫动脉环，子宫峡部横向释放。他们的前扩张合并膀胱子宫韧带的外侧部分，和涵盖的retrovesical的输尿管。的paracervix位于下方的输尿管阴道动脉。它还包含浩繁神经和淋巴结uterovaginal的丛。 -优越，系膜及是大韧带的一部分，一个双层的腹膜络合物紧张的子宫和骨盆开挖的侧壁之间的横向边界。在这两个层的厚度，所包含的血管和神经。该部门的系膜及释放身体的子宫。与子宫接触的器皿，系膜及子宫的边界的距离的划分是不流血的。 矢状韧带： -膀胱子宫韧带，前身为内部膀胱支柱延伸的前外侧部分的宫颈交界处膀胱基地。酒店坐落以上的retrovesical的的输尿管，延伸到前方的parametria -宫骶韧带从后侧面延长的宫颈及阴道后穹窿，他们的直肠子宫褶皱的基础。他们沿着横向方面的直肠和在中间分隔pararectal空间，相反S2-S3骶椎骶前筋膜上消失。它们含有小血管，但有结缔组织下腹下神经丛内神经可以发现（宫骶韧带的外侧部分）。宫骶韧带的分工有助于子宫子宫切除术的兴起。

适应症和禁忌症：

术前管理：
阴道触摸：一旦病人处于睡眠状态，临床考试开始。阴道接触是必要的，因为它可以评估子宫的大小，端口定位和子宫的流动性有着直接的影响。 常规注射体重低分子量肝素（低分子肝素）开始的前一天晚上的程序;一半的术后预防性给药方案，给药的前夕的干预。的预防剂量是在晚上，当该程序已经进行一段时间的7〜10天。的剂量方案和治疗时间将根据患者的既往病史和血栓栓塞的危险因素。


手术室设置：

-双臂沿着身体，以避免损伤臂丛神经和确保更好的人机工程学医师和助理的一致好评。两个肩膀支持放在acromia对防止病人出现延误时，病人被放置在头低脚高的位置;
-留置导尿管（12-14法国）;
患者的尾骨尖搁在桌子上-理想的臀部放在表外;促进子宫操作;
-两条腿弯曲操作的目的;
-病人搭着：手术视野必须包括阴道给药（外科医生应能够操纵的子宫没有任何化粪池的风险）。


1。外科医生将病人剩下的双手操作。他/她应该直立最接近身体，手肘，轴的眼光应导演之间的2手。弯曲肘部不应超过90°，以避免肌肉疲劳。
2。助理1名病人的权利，与他/她的左手拿着相机，与在右髂窝位于盆腔内套管的仪器。
3。助理2名，放在病人的双腿之间，他/她动员了一次子宫操纵器被放置子宫尾部。他/她必须坐在这样，不要站在外科医生的意见，并确保足够的子宫动员。
4。缝合时使用的刷手护士外科医生的左：存在有用的。


手术台配备腿持有人的拉伸腿，应当尽可能地降低（约25厘米的比较，与常规外科手术中使用的高度）。
诱导的腹壁的提高所要求的表的低位置气腹和头低脚高的位置，结合的外部长度的仪器。
1。监控病人的右脚
2。监测病人的左脚
3。显示器：一个外科医生，第二，第一助理和第二助理，每个助理视野中的轴。
4。腿持有人

手术台配备腿持有人的拉伸腿，应当尽可能地降低（约25厘米的比较，与常规外科手术中使用的高度）。
诱导的腹壁的提高所要求的表的低位置气腹和头低脚高的位置，结合的外部长度的仪器。
1。监控病人的右脚
2。监测病人的左脚
3。显示器：一个外科医生，第二，第一助理和第二助理，每个助理视野中的轴。
4。腿持有人

子宫机械手：

1。处理
2。杆柄
3。刺刀式安全装置
4。插入
5。锁定按钮
6。手柄螺丝
7。硅胶密封圈
8。解剖刀片 子宫操纵器允许下列各项： -动员的子宫（的回缩，lateroversion，前倾，前屈，旋转运动，沿仪器轴）; -在阴道穹窿的识别和动员; -在开放的阴道通畅的骨盆区域 -潜在笨重的子宫分碎援助结束时的干预; -动员阴道袖口和通畅以促进阴道密封。 操纵器的组成部分的零件： -进入子宫（仅仅）螺钉固定的远侧尖端。螺杆的选择取决于对子宫的大小。提示是移动的，具有可变的位置（从0°到90°，在相对 ​​于轴的仪器）。动员是通过操纵主手柄授出 的机械手放置到子宫需要扩张宫颈蜡烛9号。 该仪器使用快照机制在位置0锁定。的前端，然后拧剑柄的操纵杆，它向前推到子宫颈。 鉴定阴道穹窿做一个360°的旋转阀的使用，露出整个阴道周。的非导电材料制成的，它可能会被暴露于单极电流电弧没有任何风险。阀可以是不同长度和宽度，以适应任何阴道构象。该阀被激活的主轴线的相反侧上的手柄。助理的阀门的地方，保持一个可视化的地标。结合仪器和旋转阀的旋转运动的轴的屈曲有助于减少在腹腔镜子宫切除术中输尿管损伤 -专利制度的3个软塑料盘片的：它使阴道在最后的操作，从而促进后阴道口

仪器介绍到套管：
在左边的外科医生认为引入中央，左操作套管的工具。右侧第一助手持有相机和仪器引入合适的套管。第二助手坐在病人的双腿之间，与套管和动员子宫
的外科医生采用了双极抓取通过中央套管通过左边的端口和剪刀。单极发生器可被连接到剪刀。外科医生可以使用他/她的两只手：他/她的左手操作，把握，和电，他/她的右手的解剖，机械部，和电。
抓取器中引入了正确的套管（Manhes抓钳）由助理。

烧灼和部门的左圆韧带：
第二助理子宫收缩的权利，而无需任何前屈，并以最大的牵引力。第一助手抓住左圆韧带其角膜起源和牵引作用向右，头侧。三角形的形成，毗邻的圆韧带头部，横向和附件静脉内侧髂血管。左圆韧带张力对公开阔韧带2并列的前部和后部的腹膜层制成的三角形的中央部。此区域由于CO2和阔韧带下方的后层的存在下，一个空的空间变成灰色。外科医生必须烧灼的三角形的中心的左圆韧带。在这种方式中，他/她保持远离附件静脉，从而限制了出血的风险。连续使用烧灼和分裂，左圆韧带完全分割。偶尔运行韧带后方的小动脉的存在可能会注意到。还应该仔细烧灼。

一旦被分为圆韧带，膀胱子宫的空间被打开。子宫内，然后推头侧。尾部的牵引作用树桩上的左圆韧带的第一助手，提供明确和自由地进入膀胱子宫的空间。外科医生使用的仪器介绍和下面通过前腹膜层解除它的前端。必须保持密切的接触，因为它有助于解剖膀胱子宫的空间。阔韧带前叶正逐渐烧灼内侧注意不损害膀胱。腹膜毛细血管也被烧灼。一旦已被释放后的附件阔韧带前叶，前叶被分成用冰冷的刀片，剪刀或单极电烧。这样的解剖，应停止从中线约1厘米。

开窗的右侧和左侧的宽韧带创建由外科医生。
虽然子宫保持在相同的位置，从而盖孔的左附属器官，阔韧带后层的正逐步释放使用的发散运动2文书（剪刀内侧和双极抓取到左）举行的外科医生。阔韧带内的毛细血管应仔细烧灼。后层被打开，它看起来灰色，证明小肠后方它的情况下。在腹膜层的窗口是通过创建简单的崩溃或部门使用单极电烧。一旦窗口已被创建，它使用不同的牵引作用的外科医生的工具放大。
牵引作用子宫切除术的类型向不同的方向取决于
interadnexal子宫切除术的情况下，宫骶韧带牵引作用（头尾方向）移动。在全子宫切除术，附件切除术或非保 ​​守子宫切除术的情况下，牵引力作用于卵巢悬韧带（内侧外侧方向）
国际门窗幕墙博览会是关键的一步。一旦已创建的窗口，输尿管侧面的窗口（对骨盆壁）上可以找到。在这个过程中的阶段，子宫推颅和左边。然后，相同的过程执行到右侧。