腹腔镜阑尾切除术

1889年，麦氏发表了他的第一个结果阑尾切除术，而角切除的非炎症性的不粘性附录通过一个迷你剖腹探查术，腹腔镜的帮助下于1977年出版了“新技术。目前，阑尾切除术是最常见的外科手术，普通外科医生进行。动态本章介绍胚胎学和解剖学的概念，即使在特殊情况下，如妊娠的腹腔镜手术的适应症和禁忌症。腹腔镜阑尾切除术的所有方面。



阑尾炎是最常见的急性腹部手术条件。尽管技术进步，阑尾炎的诊断主要依据患者的病史和体检。及时诊断和外科转诊可能会减少穿孔的危险，并防止并发症的发生。非穿孔性阑尾炎的死亡率是一种罕见的事件，但它可能会更加显着，在非常年轻和老年患者，在其中可能会被延迟诊断，从而使穿孔更有可能。可以通过剖腹手术或腹腔镜阑尾切除术。诊断性腹腔镜在模棱两可的情况下，或在育龄妇女可能是有帮助的，而任何形式的阑尾炎腹腔镜阑尾切除术已成为首选的方法。腹腔镜手术干预，减少术后疼痛轻，恢复快的优点，早期恢复正常活动和更好的美容效果。这样做的好处已经通过所有年龄组，但老年患者，特别是经验的优势，微创的方法（Wang等，2006）。

在妊娠4周，消化道分为3个部分：前肠，中肠和后肠。在妊娠第8周和第12周之间，肠引起十二指肠壶腹部远端，整个小肠，盲肠，阑尾，升结肠及横结肠的近三分之二。，因为阑尾期间下降的结肠，其最终位置，经常是retrocaecal或retrocolonic。


阑尾位于在右下腹腹部区域通常被称为右髂窝。


1，盲肠
2。回盲交界处
3。女生殖器官
4。膀胱


从髂前上棘至脐部（麦氏的观点），阑尾口位于三分之一的距离。这是最常见的位置的基础上，在那里它被附加到盲肠附录。

解剖变异：



在腹部阑尾，盲肠有一个不同的位置。他们的位置取决于相关的发展的pericaecal fossas，粘连的程度，体型的个人（Beneventano等，1966）。
异位盲肠的位置：
1。右髂窝
2。骨盆
3。肝下位置
4。后倾的盲肠

经典阑尾位置
1。Retrocaecal
2。盆腔
3 系膜结肠/ mesocoeliac
3A：预回肠
3B：后回肠
4。Laterocaecal

蠕附录是右半结肠的一部分。这是一个盲端环路引起的肠道盲肠3到4厘米以下的回盲阀。它的长度的范围从2至20厘米，其直径从0.5至1cm。虽然附录的基础上是相对固定的，它的端部通常是可自由移动
不同于其余的结肠，阑尾有一个完整的纵向肌肉层。坐落在免费的带绦虫的汇合点的基础盲肠内侧部分的附录口。


1。肠系膜
2。高级回盲槽
3。劣质回盲槽
4。中阑尾
回盲倍划定前或优于回盲休会，以及回肠，阑尾腹膜反折划定后或劣质的回盲休会中的附录被识别。

怀孕期间
的阑尾位置的附录改变其解剖位置在怀孕期间。右髂窝迁移至右季肋部，和它可能位于右肋缘下的8月。， 诊断成像 着几个挑战，在孕妇急性阑尾炎的诊断是一项艰巨的任务。首先，电离辐射是一种发育中的胎儿的潜在危险，避免不必要的曝光应该是一个标准的做法。另一个挑战是阑尾的解剖和生理位移在怀孕期间或生理性白细胞增多。 如果结果是正常的（负）或不确定，MRI或CT扫描获得（Chen等，2008;华莱士等，2008）。不会直接到一个CT扫描的原因是为了避免潜在的不必要的辐射暴露的病人和发育中的胎儿。如果MRI是不是一个CT扫描是要执行的，低剂量的协议应被视为（麦科洛等人，2007年洛，2004年）。 决策 阑尾切除术是最常见的非产科手术的过程中进行的怀孕（Ueberrueck等人，2004年和Tracey弗莱彻，2000年）。它通常与破裂，腹膜炎的风险增加，原因是：阑尾位置改变，重叠的症状和体征，灵敏度有限的实验室研究（梅尼克等人，2004），以及不愿意进行不必要的手术，在怀孕的女人。由于这些缺点，一些学者认为，正确的诊断阑尾炎通常是在怀孕的头三个月比较后期间（MAZZE和卡伦，1991年）。的早期作出诊断，率相关并发症少，发病的症状和操作建议之间的时间间隔应不超过20-24小时（协会，美国胃肠内镜外科医师，2008年由美H，准则委员会耶尔马兹等，2007）。 腹腔镜手术已被证明是一个安全的程序在任何妊娠晚期（Park等人，2010年Kirshtein等，2009）中，没有任何风险增加的母亲或胎儿（ oelsner等人，2003;罗林斯等人，2004）。根据外科医生的经验和能干的设备的可用性，通过一个腹腔镜的方法进行操作的决定应确定 风险 -技术难度，由于在妊娠子宫; -可能伤害到孕妇子宫（主要是在怀孕第三期）; -减少子宫胎盘血流量由于腹内压力增加。

腹腔镜手术不会取代
尽管在诊断，临床病史和体格检查仍然是极为重要的，这是以往进行的时怀疑是阑尾炎的术前检查（临床检查，血液检查，超声检查，CT扫描）。阑尾炎的诊断。术前管理包括：
临床病史：
-围脐周或上腹部地区，随后定位于右下腹（定位不同的位置，附录）的基础上几个小时的疼痛。恶心和厌食几乎总是存在的，通常发生在发病后的疼痛。呕吐可能伴随着恶心，但很少发生疼痛发作前的，如果阑尾炎是目前。一个微妙的直肠温度（37.5-38.5℃），增加一个温和的脉冲率是经典之作，但这种热疗只存在于50％的情况下，
物理的检查（赛尔兰德等，2006）：
-在正确的柔情下腹（RLQ），直接的反跳痛; Rovsing的标志，不由自主的守卫，腰标志和闭孔的迹象。 实验室工作 -实验室数据：没有化验单值本身是准确的，但值的组合可能是有希望的。白细胞计数，中性粒细胞差和C-反应也被称为一个“三重考验”，当他们是在正常参考范围内，根据值的组合 成像，阴性预测值为100％（Dueholm等，1989）。工作 进展成像诊断的准确率已经改变了方式，怀疑有阑尾炎的病人。是有用的辅助诊断试验，以明确诊断和手术指征。 鉴别诊断 鉴别诊断阑尾炎是广泛的，但病人的病史和身体检查，可以明确诊断。许多妇科条件，酷似阑尾炎;因此，盆腔检查时应该可以执行所有女性腹痛 的肺部和泌尿生殖系统检查是同样重要的。 的最常见的病症是：美克尔憩室，肠系膜淋巴结炎，胆囊炎，克罗恩病，憩室炎，十二指肠球部胃溃疡，胰腺炎，宫外孕，卵巢扭转，盆腔炎，卵巢囊肿破裂，输卵管卵巢脓肿，胸膜炎，肺炎，肾结石，前列腺炎，肾盂肾炎，睾丸扭转，尿路感染，大网膜阑尾扭转。

1.标准术式

病人通常定位为开放阑尾
-仰卧位;
-双腿合拢，伸出;
-右臂以一个角度;
-沿着身体的左手臂。
是稍微倾斜的操作表中的头低脚高位置的左侧。

2.孕期手术

妊娠晚期，妊娠子宫对下腔静脉，导致静脉回流减少的压力。出于这个原因，应避免与仰卧位，左，应采取侧卧位（Clark等，1991）。
腹内压小于12mmHg推荐的，因为CO2气腹对妊娠的潜在影响病人和她的的胎儿（Malangoni，2003年）。

1.手术人员站立位置：

外科医生（1）和助理（2）的病人的左侧。
轴的视野，在所有腹腔镜手术，手术部位和显示器应遵循同样的路线（开始，2006年）。

2.手术中将会用到的设备：

1，腹腔镜单位：病人髋关节水平
2。麻醉设备
3。高频电
4。手术台

仪器设备：

标准仪器是共同所有的腹腔镜手术：
1。0°腹腔镜
2。精细解剖剪刀
3。花生的拭子（碘）
4。开窗抓钳
5。双极烧灼：抓取器
6。剪辑涂抹
7。电刀钩
8。抽吸灌洗装置
9。2手术循环
10。提取袋。


1，30°腹腔镜
2，内镜线性钉书机
3，持针器

放置套管原则：
三套管放置在三角形的形成是必需的：一个光学套管和两个操作套管。
所有端 ​​口都应该被放置在这样一种方式，他们有自由流动和不互相干扰。一个对称三角的建议。
特别应考虑考虑，然后再插入端口包括：
-解剖标志;
-化妆品的期望;
-从以前的腹部手术的疤痕的存在。


三名套管针放置在三角形的形成是必要的：一个光学套管针和两个操作套管。
三个套管（对于大多数程序）用于在一个三角形的形成。
光学：10/11mm的套管（5毫米一些作者，特别是在儿童使用），前脐的位置，但也子的脐带或latero脐。
工作温度：8〜10cm的距离。
一个的操作套管（5 10/11mm）中位数耻骨上的位置被放置在一个最低的两个操作套管和其他操作套管（5 10/11mm）被放置在左髂窝的位置，一些作者，此套管也可以被放置在右髂窝或耻骨上的位置。
另一种选择是使用两个5mm的工作放在同样的端口。
可选牵引器：
-特别是在困难曝光（肥胖患者）和腹膜炎;
-右肋下位置是最常见的，但是它的位置取决于每一个临床病例。
化妆品的问题：
有时，纯整容的原因，左操作套管可以放置在左侧的耻骨上区域在限制的阴毛。第二操作耻骨上套管必须朝着正确的。小幅推
-一个的肚脐上方套管针，
-耻骨上套管（边境的阴毛）。

在怀孕的情况下：

-主套管（初始访问）：
一个开放的态度，建议的第一根套管插入（Friedman等，2002）。子宫眼底的高度应确定其插入之前。超脐，剑突下中线或左上象限。
中学套管针的套管针可以被放置在
这些套管也插入高于在非孕妇。它们的位置根据到子宫高度。一个开放的态度，也建议
-上腹部手术。