胆总管结石的诊断和治疗

1。介绍

                               
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手术治疗胆总管结石（CL）考虑到包括胆囊，胆囊管和胆总管（CBD），结石症的病理生理机制，即胆囊结石和胆总管结石的胆管合流是相同的疾病。

登录/注册后可看大图 图1.a

治疗动员的人力和技术手段，因此，它包括：一个团队，一个操作。胆囊切除术是治疗有症状的胆结石。术中胆管造影（IOC）是参考CL检查诊断，其结果决定是否CBD探索是可取的。
本文的目标是：

• 评估的诊断手段;
• 评估胆总管结石的治疗手段;
• 腹腔镜CBD勘探（LCBDE）和内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（ES）的研究各自的迹象。
  

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1.1。胆总管结石的患病率是什么？胆总管结石被发现 在腹腔镜胆囊切除术的时代，在约10％至20％的患者接受开腹胆囊切除术（OC）（马登，1973年，美国国立卫生研究院，1993年; McSherry和Glenn，1980年，科埃略等人，1984 ）。
（LC），胆总管结石的患病率平均为6％（范围：3％至10％）。3,260 LCS与常规术中胆道造影（IOC），胆总管结石的患病率是7.3％（ 弗雷齐等人，1989; Phillips等人，1990; Sackier等人，1991; Bagnato等，1991;花等人，1992;凡城Campenhout等人，1993; Corbitt和Yusem，1994; Lezoche等人，1994; Carroll等，1996 ）相比，4.2％的2478的液晶与选择性IOC（ Bailey等人。 ，1991; Lillemoe等人，1992;格雷斯等人，1993; Salky和Bauer，1994; Barkun等人，1994; Robinson等人，1995年）。
胆总管结石发病率增加的年龄超过60（ Huguier等人，1991 ）。

2。术前检测胆总管结石

                               
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2.1。做预测的分数，正确识别胆总管结石的患者吗？为了实现最大的效益风险比，放射性调查“生物多样性公约”，应限制高度怀疑胆总管结石的患者，由术前的预测评分。 在一项研究中880例患者， 宝勒巷等。（1999） 表明：

• <70岁，预测分别为：GGT> 7×正常，病变胆囊，胆管扩张的;
• > 70岁，预测分别为：GGT> 7×正常，发热> 38°C，胆管扩张。
  

阿布德等 22项研究的荟萃分析 。（1996） 表明：

• 胆总管结石的风险因素增加10倍或以上的分别为：
  

胆管炎，术前黄疸，胆总管结石的超声证据。

• 从4倍至7倍的风险增加的因素是：
  

胆总管扩张，超声，高胆红素血症，黄疸。

• 小于3倍的风险增加的因素是：
  

碱性磷酸酶水平升高，胰腺炎，胆囊炎，血症 Huguier等。（1991） 发现，胆总管结石的风险是低于2％，如果R <3.5 R = 0.04×（患者年龄）+ 3.1，如果CBD直径8毫米（B超） + 1.2中存在的gallbladdder结石10毫米 + 1，存在的胆道疼痛 + 0.7中存在的胆囊炎， 这些成绩使大多数患者术前检测胆总管结石的风险。huguier的得分识别CBDS低于2％的风险的患者。在这些患者中，术中胆道造影（IOC）不是必需的。然而，有一个2％的风险失踪的胆总管结石，这实际上代表了所有胆总管结石的15％左右。

2.2。放射学检查的效率是多少？
2.2.1。经皮超声（美国）和计算机断层扫描（CT）
术前美国是一个非侵入性的和便宜的方法。此外，实时成像，检测率提高，范围从55％（ Cronan，1986 ）到82％（ 林德塞尔，1990 ）。已中得到了最好的结果患者扩张型胆管（ 林德塞尔，1990 ）。
研究的计算机断层扫描报告CBDS检出率的82％至90％（ 佩德罗萨等，1981; Baron等人，1983; Jeffrey等人，1983 ）。 2.2.2。三维螺旋CT胆道造影 3-D螺旋CT胆道造影提供了良好的混浊胆管树，大多数患者血清胆红素水平小于3毫克/分升，无严重


肝功能不全（ 范啤酒等，1994 ）。对于CBDS检测，灵敏度为86％，特异性的PPV 100％，100％，NPV的91％和94％的整体精度（ Stockberger等人，1994年 ）。 2.2.3。磁共振性胆胰管造影术（MRCP） 灵敏度的磁共振检测CBDS为0.57 1（的 Dwerryhouse等人，1998;地涌等，1998;立迪等人，1999; Varghese表示等人，2000年 ）。 一个特异性为95.6％，PPV为92.6％和100％的NPV已报道（ Demartines等人，2000 ）， 检测到的结石范围从2到20毫米（ Fulcher等人，1998年 ）。然而，结石小于3毫米，可能会错过了多达29％的患者“（ 杉山和Atomi，1998年 ）。灵敏度下降，从100到64％时，结石直径小于3毫米（ 门德勒等人，1998 ）。 MRCP是显着更准确的CBD扩张时，扩张的中央商务区和40％的非扩张型的中央商务区（89％） （ Guibaud等人，1995年 ）。

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MRCP具有的优点，是安全的，既不需要照射也不造影剂注射，并示出了完整的胆管造影包括解剖变异（Reinbold等人，1996年 ）。
此外，故障率的MRCP（由于禁忌症和幽闭恐怖症）是小于的ERCP。另外，MRCP是可能的患者与十二指肠狭窄或肝门空肠吻合术。
MRCP也允许胰管的可视化。2.2.4。超声内镜（EUS） 超声内镜（EUS）是一种侵入性的和敏感的检测胆总管结石的内镜技术。 在一项前瞻性评价的62例患者中， Amouyal 等人 （1994） 发现，EUS明显更敏感（97％）比美国（25％）和CT（75％）。特异性和阳性预测值没有显着差异。然而，EUS的净现值（97％）显 &#8203;&#8203;着优于美国（56％）和CT（78％）。



在与其他程序相反，结果不取决于结石或胆管的直径的大小。罕见的假阴性与EUS石头位于肝门来自换能器的（5-7厘米）。 Denis等人所造成的 。（1993） 证实了这些结果在60例患者胆总管结石的敏感性92％，特异性为100％，阳性预测值100％，NPV为94％和97％的准确性。 2.2.5。 “生物多样性公约”是经内镜逆行胰胆管插管成功地实现了在约92％至98％的患者。， 前毕II式胃大部切除术和胰头十二指肠憩室的存在有技术上的限制。 1,950考试的研究描述了0.8％，主要并发症发生率和死亡率率：0.1％（ Reiertsen等人，1987 ）。重症胰腺炎和胆管炎发生在1％至3％的患者（ Cotton等，1991 ）。 在一项前瞻性多中心评价（ Lenriot等，1993 ）招聘外科手术的患者，其死亡率和发病率的ERCP（无ES）的估计，分别是0.96％和3.6％。在这项研究中，灵敏度为70％，特异性为87％，在PPV 91％的NPV 77％。一个明显的优势，ERCP，MRCP上的能力，可视化壶腹内镜检查，并进行活组织切片检查时，指示的位置“（ 莱因霍尔德和Bret，1996年 ）。ERCP仍然是侵入性的诊断程序和应保留给病人中内镜治疗是首选。

3。术中发现胆总管结石

                               
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3.1。术中胆管造影国际奥委会在胆囊切除术的主要优点是：
（一）检测CBDS
（b）降低残余胆管结石的发病率;
（三）划定的胆道解剖变异胆管损伤的风险。
国际奥委会是一个高度敏感的工具检测胆总管结石，95％的整体精度（ 北滨等，1986 ）。常规国际奥委会的倡导者认为没有料到的CBDS在1 ％至14％ （平均5％）的患者被发现 时常规IOC无导管探索的适应症（ Farha和皮尔森，1976年，1980年Pagana和Stahlgren斯塔克和Loughry ，1980;北滨等人，1986）， 另外，胆道损伤（BTI）可能能够防止通过定义胆道解剖早期的程序（ 弗莱彻，1993年 ）。反对例行的国际奥委会回应残留结石的发病率不大于国际奥委会的临床和实验室标准（小于1％）（ 格柏，1986; Grogono和老虎伍兹，1986年 ）的基础上，有选择地进行 。此外，假阳性的结果，国际奥委会的范围从0.6％至6％（平均3.1％）。 四前瞻性随机对照研究评估IOC（ 1993年，1992年索珀和Dunnegan豪尔-Jensen等人，1993; Sharma等人，新兴工业化经济体等，1997年 ）。这些研究没有系统地执行国际奥委会不怀疑胆总管结石的患者表现出明显的优势。因此，不建议常规IOC。但是，不执行国际奥委会被忽视，胆总管结石胆囊切除术的患者在2-3％，或在15％至20％的胆总管结石。

登录/注册后可看大图 图3.1

3.2。如何可行的是国际奥委会在腹腔镜胆囊切除术？随着越来越多的经验（ Voyles等人，1994; Lezoche等人，1994 ），腹腔镜手术成功的IOC（LIOC）的可实现90-99％的情况下，发生率相似，国际奥委会在OC
的失败率相关的腹腔镜IOC：

• 胆囊管狭窄;
• 胆囊管破裂;
• 阻塞性囊性阀;
• 影响囊性石头;
• 从胆管穿孔或染料外渗。
  

在两年的前瞻性研究的441例患者（ Bouillot等，1995; Millat等人，1997 ），国际奥委会成功406例（92％）和所需的平均时间为13分钟（范围5-25）。没有料到的石头被检测出高达31％的情况下，与常规LIOC（ 人（等）。Bouillot，1995年Millat等，1997 ）。残留结石中所遇到的0.8-1.4％，：选择性LIOC（ Bailey等人，1991; Lillemoe等。，1992年，宏力等人，1993; Barkun等人，1993; Salky和Bauer，1994年，罗宾逊等人，1995 ）。假阳性结果的在1％例行LIOC发生的[0％-3％]患者（ 花卉等人，1992; Bouillot等人，1995; Carroll等人，1996; Millat等人，1997 ），导致不必要的腹腔镜CBDE，转换，打开CBDE或术后ES。

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3.3。术中超声许多研究主要集中在腹腔镜胆囊切除术，术中超声（IOUS）的作用（ 毕尔巴鄂等，1976;米卢蒂诺维奇等人，1980;克拉森和菲利普，1984年Reiertsen等人，1987;瓦伊拉等人，1989年; Cotton等人，1991;梅特卡夫等人，1992年; Barkun等人，1993年;罗斯林等人，1996年出生等人，1998; Thompson等人，1998年; Siperstein等人，1999;马池等人，1999年 ）。IOUS技术要求高，但是准确筛选CBDS IOC（88％～100％）。
在的IOUS超过国际奥委会的优势是：

• 速度;
• 安全;
• 无限使用;
• 且成本低。
  

术中超声检查的更大的敏感性有关“生物多样性公约”的主要是小石块或杂物。

登录/注册后可看大图 图3.3.a

IOUS的缺点包括：

• 外科医生不熟悉这种方式;
• 需要一个特殊的超声探头;
• 依赖于操作人员的经验和能力;
• 不可能的肝内和肝外胆管树，不可能进入十二指肠和胆管损伤识别，通过对比提供了扩展的意见。
  

最后，IOUS不能取代IOC的，但可以以互补的方式使用。

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3.4。术中胆道镜术中胆道镜应确保一个完整的观看肝内和肝外胆道，
胆道镜的价值已被证实在大量的研究（ ESCAT等，1984年，1990年Nagorney和Lohmuller孟席斯和Motson，1992 ）。没有料到的石块后，胆管检查和/或导管探索中检测到6-18％的情况下，通过常规胆道镜。此外，胆道镜在开CBD勘探（OCBDE）的减少残余胆管结石的发病率。在DenBesten国际调查的1,072个连续的胆道操作结石症，保留胆管结石的发病率是4.5％，几乎全部发生在机构在其中的教科文组织政府间海洋学委员会和胆道镜遗漏或不经常使用的的（ DenBesten Berci，1986 ）。

登录/注册后可看大图 图3.4.a

灵活choledochoscopes增加的效率choledoscopy检测胆总管结石。在集体审查的文献，其中包括超过2000名患者， Motson 等。 （1990） 保留石平均增长率为3.6％（中位数：3.3％）与硬性胆道镜和2％（中位数为1.85％）一个弹性纤维胆道镜。

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4。治疗胆总管结石

                               
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在CBDS术前诊断的情况下，管理选项包括：
（一）术前经内镜逆行性胆胰管造影术（ERCP）和内镜括约肌切开术（ES）
或
（b）常规开放和共通的胆管的探索（OCBDE）
或腹腔镜胆囊切除术（LC）
（三）腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）。

1991年，Brodish和芬克的社会成员之间的美国胃肠内镜外科医师（圣人），他们所选择的管理患者术前怀疑CBDS（ Brodish和Fink，1993年 ）的一项调查的结果 。当肝功能试验结果分别增加了一半以上的正常范围内，73％的应答者建议术前ERCP，而只有25％赞成LCBDE如果CBDS术前怀疑。然而，ERCP / ES的最佳时机仍然公开讨论，其LC之前或之后使用。而在今天，大多数腹腔镜外科医生喜欢“单级”的腹腔镜手术治疗胆总管结石（ 梅蒙等人，2000 ）。
4.1。术前或术后ERCP怀疑CBDS？诊断等待24至48小时后，它已被证明是一个很好的胆总管结石通过自发（ Hawasli等，2000 ）。 埃里克森和卡尔森（1995） 表明，在一项回顾性荟萃分析的文献， 进行ERCP后腹腔镜胆囊切除术可显着降低成本和发病率。 在一项随机研究的患者表现为轻症急性胰腺炎，胆源性和下列条件住院第4天：“生物多样性公约”8毫米，胆红素> 1.7 mg / L时，amylasemia> 150 UI / L， 张 等人 （2000年） 表明腹腔镜胆囊切除术和选择性术后ERCP / SE与住院时间短，费用低，与常规术前ERCP联合治疗失败率没有增加，相比显着减少ERCP使用。

（ERCP + / - ES）+（LC + IOC） （LC + IOC）+ / - （ERCP + / - ES） Ň 30 29 APACHE II 3.1 + / - 2.1 2.5 + / - 0.5 ERCP 30 7 + 2 胆总管结石/ ES 12（40％）/ 11 8（28％）/ 7 ES发病率 1胰腺炎 1胆管炎 总时间（天）* 11.7 + / - 6.1 9 + / - 3.2 成本（美元）* 10,210 + / - 3839 8586 + / - 3520

* P <0.05
ERCP内镜逆行性胆胰管造影术
LC
IOC 腹腔镜胆囊切除术：术中胆道造影
ES：内镜下乳头括约肌切开术
CBD：胆总管
4.2。内视镜逆行性胆胰管造影术（ERCP）和内镜括约肌切开术或胆总管结石手术吗？随机研究的随机试验发布日期（ Neoptolemos等人，1987;着色漆等人，1991; Stiegman等人，1992; Hammarstrom等人，1995年; Targarona等人，1996年; Cushieri等人，1996年， 没有 ）结束的内镜治疗单独或与手术相比，第一行手术治疗的优势。立即术后死亡率为2.6％，内镜组为反对在手术组的1％。
在Targarona的研究中其中包括“高风险病人”（ Targarona等人。，1996 ），短期的死亡率为4％，手术组和6％组中的经历ES，不切除胆囊。在全球性的分析，主要和次要并发症率分别为8％和10％，胃镜检查后手术后，8％和15％，单纯手术后。

登录/注册后可看大图 图4.2.a

多因素分析显示，术前ES是一个独立的预测变量的即时术后并发症（ Neoptolemos等人，1989 ），显着相关的经常性胆道症状的风险平均17个月的随访期间，ES其次是手术治疗期。内窥镜检查和手术后残留结石率分别为3.4％和4.9％，单纯手术后。第一ES后的372（25％），95 &#8203;&#8203;例患者仍然有“生物多样性公约”的石头。后即时结算的石头或第二内镜提取率下降到16％。治疗意向分析显示，97 ES（25％）治疗的389例患者的治疗失败。

登录/注册后可看大图 图4.2.b

比较腹腔镜胆总管探查结合LC内镜下乳头括约肌切开术的随机研究显示，LCBDE和ERCP也同样有效清除胆总管结石（ Cuschieri等人，1996; Rhodes等人，1998年 ），。但有一个显着缩短住院天数由LCBDE治疗的患者。 研究欧洲内镜外科协会（EAES） （ Cuschieri等人，1996年）

LCBDE （ERC + / - ES）+ LC p &#327;患者 &#327;患者 CBD（％） 133 109（82） 136 99（73） 失败ERCP + / - ES 23（17） 清石 82/98（84） NS 成功 LCBDE（％） 92/109（84） 12/17（71） 转换（％） 14（13） 5（5） NS 术后ES 3 并发症 133分之21 一百三十六分之一十七 NS 死亡 0 2 住院天数 （范围） 6.4（4.2-12） 9（5.5-14） <0.05

ES：内镜下乳头括约肌切开术
立法会：腹腔镜胆囊切除术
ERC：内视镜逆行性胆胰管造影术 罗德 等人 （1998） 的另一项研究报告 证实了这些结果。80中包含一个随机试验，比较腹腔镜ERCP + / -内镜下乳头括约肌切开术后胆总管结石的患者，被诊断术。

腹腔镜 ERCP + / - ES Ň 40 40 间隙（第1个程序） 30 30 额外的ERCP 9 7 开放CBDE 1 支架，残石 2 发病率 7 6 时间（min） 90（25-310） 105（60-255） 住院时间（中位数，天） 1（1-26） 3.5（1-11）*

ERCP：内镜逆行胰胆管造影术
CBDE：胆总管探查术
ES：内镜下乳头括约肌切开术
* p = 0.0001
4.3。胆总管结石并发胆管炎刘 等人 （1996） 随机相比，41个的ES和41个外科手术，急性重症胆管炎的框架。ES，手术相比，显著减少的患者的百分比：

• 并发症（34％，而不是66％，P <0.05）;
• 残余结石（7％，而不是30％，P <0.03）;
• 死亡率（10％，而不是32％，P <0.03）。
  

临时鼻胆管引流或内部的假体也推荐（ 刘等人，1996 ）。

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4.4。结论
如果 这些研究的结果，除了腹腔镜手术的成长经历中，我们建议在治疗胆总管结石的第一步应该是他们通过腹腔镜手术切除，急性胆管炎的患者应该接受ES除外。未能取出结石，术后ERCP应该被执行。

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完