胆石症：术后管理

1。术后疼痛管理

                               
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目标：

• 其发病前治疗疼痛;
• 避免恶心和呕吐（附加疼痛的来源和潜在的有害的手术修复）
  

- >使用的 止吐药剂量氟哌利多（Inapsine®）

注：剂量标准化的一个健康的70千克患者（未指定时如剂量/千克）。

• 注入期间anesthesiologic感应，以拮抗NMDA受体的镇痛氯胺酮剂量（0.5毫克/公斤，KETALAR®）。（注意：在这些剂量的患者的意识水平有没有影响）。
• 的优秀curarization和镇痛在手术过程中。注射1毫克氟哌利多（DROLEPTAN®）。
• 使用了大约30分钟的非阿片类镇痛药。年底前的麻醉：
  
  • 非甾体抗炎药（例如，酮洛芬，50〜100毫克）（有没有在这些剂量的副作用，特别是对止血）;
  • 每1克对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚PO直肠或2克。
    
• 给予盐酸曲马多（术后疼痛，最初50毫克，100毫克，每10〜20分钟。如有必要，在第一个小时总量不超过250毫克（包括初始剂量）在第一个小时， 然后 50〜100毫克，每4-6小时;最大每天600毫克）与氟哌利多0.5毫克，每100毫克的盐酸曲马多预防恶心
• 对于突破性的疼痛，吗啡滴定（2&#12316;3毫克静脉注射吗啡每5到10分钟，直到达到<= 3）在恢复室的评估疼痛视觉模拟评分：
  
  • 预期恶心/呕吐，氟哌利多与吗啡（0.5毫克，10毫克的吗啡氟哌利多），
  • 患者自控镇痛（PCA）是很少使用：如果是，氟哌利多与吗啡PCA水库的上述表示的剂量。
    
• 只要液体的摄入量恢复，如果没有恶心，呕吐的发生，对乙酰氨基酚溶于管理：1克，每4-6小时。
• 继续定期的非甾体抗炎药（如酮洛芬50毫克，每8小时口服）。
  

这镇痛的协议已被证明是有效的服务。
尚未有效缓解术后肩部疼痛（目前正在研究中）。

2。腹腔镜胆囊切除术的手术并发症

                               
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与腹腔镜胆囊切除术的并发症，已被广泛研究。两个这样的研究报告的主要并发症的外科医生广泛的采样报告的： Deziel等人，1993年 （77 604例）和 乳木果等。，1996年 （30 052例），
手术并发症可分为三类。结果是可比的2系列（请参阅表2.A）。 列于表列表的并发症（ Deziel等，1993年 ）2.B.的 表2.A：胆道，血管和消化系统并发症

胆道并发症 （ Deziel等人，1993年 ） 0.59％ 胆瘘 （ Shea等，1996年 ） 0.3％至0.6％ 出血 （ Deziel等人，1993 ） 0.25％ （ Shea等，1996年 ） 0.5％至1％的 肠道受伤 （ Deziel等人，1993年 ） 0.14％ （ Shea等，1996年 ） 0.06％至0.3％的

常见的胆管损伤，通常被认为经常出现在腹腔镜，报在0.35％至0.5％的情况下。 表2.B：腹腔镜胆囊切除术的并发症， 77604箱子 （ Deziel等，1993 ）。

受伤的位置 的病人数目 需要转换 开腹手术 胆道 胆总管 271 239 肝管 38 38 右肝管 8 7 迷走胆管 48 25 胆囊管 94 38 总 459（0.59％） 347 血管损伤 腹膜后血管 大动脉 13 12 下腔静脉 5 3 髂内动脉 11 10 髂静脉 7 6 总 36（0.05％） 31 门户网站的船只 肝动脉 44 36 胆囊动脉 73 63 门静脉 5 4 总 122（0.16％） 103 其他船只 35（0.05％） 24 总 122（0.16％） 103 总vasculaire 193（0.25％） 158 肠道受伤 小肠 57 42 结肠 35 26 十二指肠 12 12 胃 5 5 总 109（0.14％） 85

在本系列的其他并发症的报道（77604案件）被认为是微不足道的，不会被提及。然而，一些可能会引起这些并发症的转换。它们如下：

• 术中损失的石头 - 35的转换;术后6脓肿;
• 小胆漏 - 40的转换;
• 在套管针插入位点 - 29转换出血;
• 出血胆囊床 - 80的转换（0.10％）;
• 皮下气肿;
• 气胸 - 10箱子;
• 空气栓塞 - 1的情况下;
• 内和腹膜后脏器穿孔：妊娠子宫，子宫，肾，马蹄肾，膀胱，隔膜，卵巢囊肿。
  

3。早期并发症的腹腔镜手术

                               
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腹腔镜胆囊切除术的并发症可以保守治疗，通过内镜，腹腔镜或开腹程序，根据并发症的类型和丰富的经验和获得的医疗手术队。
3.1。术后出血
3.1.1。频率
出血可发生在术后早期（58 77604箱子- 0.08％）（ Deziel等，1993 ））。 3.1.2。诊断 通常是由于血流动力学不稳定或由于血细胞比容的计数下降。3.1.3。原产地 通常是由于几种机制之一：

• 术野的可视化差;
• 不结扎胆囊动脉 - 13％;
• 胆囊床出血 - 25％;
• 面值联合国孔trocart - 5％;
• 套管针插入位点 - 5％。
  

3.1.4。管理
在严重的症状，如低血压或显着下降，血红蛋白计数的情况下，病人必须接受再次手术以确定原产地的出血和控制（通过剪辑，压缩，单极和/或双极电凝，氩气刀）。手术中，必须再次进行，在80％的情况下（ Deziel等人，1993年 ）。
3.2。胆瘘在操作过程中检测到45％的情况下胆总管损伤。其他，常会发现由于外瘘（12％），胆汁收藏定位在右季肋部（5％），或由胆汁性腹膜炎（29％）（ Deziel等，1993 ）。 3.2.1。发病 胆道损伤经常发生在早期阶段的程序。中提到的223案件 Deziel等人，1993 （77604箱子）。 3.2.2报告的系列 。地， 这可能有几个原因：

• 泄漏 胆囊残端 - 25％，（它可被链接到的CBD石 - 1％）;
• 泄漏的胆囊床 - （钩椎的附件管 - 10％）;
• 部门的胆管（右）共同或无法识别的部分或全部 - 8％;
• 受伤的配套管 - 2％;
• 一个显着的情况下，这次石油泄漏事故的起源（47％）。
  

3.2.3。诊断
已被放置腹腔内漏，胆漏，可先通过漏极清单。在所有情况下，可能会发现一个胆瘘的发病症状的急性腹部，胆汁性腹膜炎。内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP），带或不带观看录像的程序和术中胆道造影，可以帮助确定病变的来源。3.2.4。管理 几个治疗方案是可能的（见第一章处理“胆道损伤”），根据病变的类型：3.2.5。轻微泄漏（从胆囊床或胆囊管） A小调泄漏可能通过简单的排水，可与内镜下乳头括约肌切开术，以改善胆汁引流治疗， 可使用，一个鼻胆管漏。3.2.6。泄漏由于 当检测到病灶，术后一个常见的胆管损伤，其修复将需要：

• 一个主要维修过的T管引流;
• 一空肠Roux-EN-Y肝门空肠吻合术;
• 一个临时的总胆管改道。
  

在某些情况下，泄漏的起源无法确定。在大多数情况下，一个简单的外部排水在一个远端梗阻的情况下，将制止泄漏。
3.3。其他并发症

• 早期黄疸由于胆总管阻塞通过夹子;
• 早期黄疸是由于无法识别的石阻塞的胆总管（0.2％&#12316;0.8％， 乳木果，1996年 ）;
• 肝坏死因意外削波的肝动脉（ Wachsberg，1994 ）。
  

4。晚期并发症的腹腔镜手术

                               
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4.1。晚黄疸
4.1.1。地
逐步出现黄疸，可以腹腔镜胆囊切除术的晚期并发症。发病间隔为术后1天至150天。它可以被链接到：

• 由于长时间的烧灼术烧伤执行“生物多样性公约”。这种类型的烧伤疤痕组织会逐渐狭窄“生物多样性公约”;
• 盲目应用的剪辑，造成CBD阻塞;
• 晚黄疸是由于无法识别的石头“生物多样性公约”的阻挠。
  

4.1.2。诊断
通常根据临床和生物学研究结果，但需要放射影像学研究的胆道。的首选影像学检查，超声检查后，MRCP。4.1.3。管理 残余结石是理想的使用内视镜方式处理。如果失败了，再手术和胆总管需要（无论是腹腔镜或常规的方法）。 被视为一个肝门空肠吻合术，空肠Roux-en-Y缝合在一个健康的CBD区域以上的狭窄区域的二级CBD狭窄。




4.2。腹腔脓肿
4.2.1。起源
之石可以逃脱从胆囊手术过程中，如果破裂。如果他们不完全检索，摆脱，他们可能是腹腔脓肿的原因。在极少数情况下，他们可以引起脓肿排水自发地通过各种途径（例如：石头下迷失了自己的隔膜，导致肺瘘）（ 李，1993年 ）。 4.2.2。 在大多数情况下，这种类型的并发症的管理需要重新操作，以除去这些异物。

5。一般并发症和死亡

                               
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表5：由进行的研究中报告的频率 。

泌尿感染 0.1％ 肠梗阻 0.3％ 心肌梗死 0.05％

5.1。死亡
报告 Deziel等人，1993 中的一系列的死亡率 为0.04％，根据 Shea等，1996， 它在0.06％和0.2％之间变化。这些死亡中有一半可能与腹腔镜手术本身的技术问题。另一半则是与一般的医疗问题（急性心肌梗死，肺栓塞，呼吸困难）。

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完

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