Circulation：高风险PCI的“三联治疗”效果值得肯定

研究人员发现，对于房颤患者进行经皮冠脉介入手术（PCI）后，HAS-BLED出血风险指数高者亦不妨碍其口服抗凝药的使用。

英国伯明翰大学Gregory Y.H. Lip, MD与其同事报道：“PCI术后一年，HAS-BLED出血风险指数≥3的病人出院后口服抗凝剂者与不服抗凝剂者相比，死亡率（9.3%对20.1%）、重大不良心脏事件（13%对26.4%）均显著降低。”

根 据他们发表在Circulation: Cardiovascular Interventions杂志八月版上的研究结果，虽然两组病人的重大不良心脏事件、大出血或血栓形成等不良事件综合发生率差别不大（20.5%对 27.6%），但是口服抗凝药组的大出血概率较高（11.8%对4%）。

然而，Lip与其同事总结道，相比脑卒中风险降低带来的临床益处，出血风险的增加可以忽略不计。他们发现三个独立的PCI术后一年死亡预测因素：未口服抗凝药、慢性肾衰和心衰。慢性肾衰也是一个大出血预测因素和药物涂层支架使用的适应症之一。HAS-BLED出血风险指数包括评估高血压、肝肾功异常、卒中、出血史或出血倾向、不稳定国际标准化比值、年龄（>65岁）和药物、酒精使用。

作者指出欧洲心脏病学会指南2010版，2011版加拿大指南，均推荐在房颤病人中利用此风险指数。然而，房颤患者合并急性冠脉综合征或者经历过PCI手术者发生不良预后风险增大。欧洲和北美一致认为此类病人应该在接受短时三联治疗（口服抗凝剂，阿司匹林和氯吡格雷）后，接着长期使用一种口服抗凝剂加一种抗血小板药物。

他们说，短时使用三联治疗的建议对药物涂层支架的使用有影响，此项研究中将近一半（44.6%）患者使用了此类支架，同时接近相同比例（45.9%）的病人出院后使用三联治疗。

为了评估卒中风险，研究人员利用房颤患者卒中风险评估CHA2DS2-VASc 指数，包括以下风险因素：充血性心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中病史、血管病变、年龄65~74岁、女性。欧洲指南推荐任何指数＞1的人都使用口服抗凝剂。

调查人员说这是有史第一次利用CHA2DS2-VASc 指数和HAS-BLED出血风险指数对房颤病人的PCI术后进行研究。他们查询了两个西班牙医学中心的数据库，其中数据记录时间超过七年（截止到2008年三月），发现了590位CHA2DS2-VASc 指数＞1并放置至少一个支架的房颤患者，这些患者平均寿命为72岁。
71%病人的HAS-BLED出血风险指数＞3，但仅仅54%的患者出院后口服抗凝剂。与出院后未服用抗凝剂者相比，口服抗凝剂患者1年死亡风险降低了55% (HR 0.45, 95% CI 0.26 to 0.78, P<0.01)，重大心血管事件发生风险降低了52%(HR 0.48, 95% CI 0.29 to 0.77, P<0.01)。但是该组发生大出血的风险增加(HR 3.03, 95% CI 1.24 to 7.38, P=0.01)。然而多因素分析结果显示，大出血风险增加没有统计学意义 (HR 2.31, 95% CI 0.55 to 9.71, P=0.25)。同时，多因素分析发现使用口服抗凝剂显著降低：死亡率——HR 0.20, 95% CI 0.06 to 0.64 (P<0.01)；重大心血管事件——HR 0.21, 95% CI, 0.08 to 0.57 (P<0.01)；重大不良反应——HR 0.39, 95% CI, 0.16 to 0.92 (P=0.03)；研究人员总结道：“出院后口服抗凝剂对病人有保护作用。”

他们同样强调了在实际临床实践中利用CHA2DS2-VASc 指数和HAS-BLED出血风险指数对病人死亡和心血管事件风险进行分级评估的正确性。加 拿大安大略省汉密尔顿市麦克马斯特大学的Michiel Coppens, MD和 John W. Eikelboom, MBBS（全科医学士）在一篇社论中写道： “这些结果证明风险评估项目（HAS-BLED）对房颤患者PCI支架植入术后非出血性结果和死亡率也有预测功能。”他们同样提醒到，没有高可信度证据可以证明三联治疗在疾病人群的益处，所以需要就此进行随机对照实验。Lip与其同事指出这项研究仍有局限性，因为主治医师做出的抗凝治疗决定有导致残余混杂的风险。因此，这项研究的联合发现可能没有因果关系。