第2例乳糜胸以及1例上消化道出血

第一个：

上一次乳糜胸是食管癌手术后第3天出现，颈部引流量近500ml/天，多于胸引量。呈淡红色血浆状，苏丹三弱阳性。先是颈部负压吸引加压包扎，同时加强支持治疗，4天后无好转表现，病人出现乏力等营养衰竭表现。最后再次由右胸膈肌上主动脉后方结扎胸导管，术后当天引流量即明显减少，治愈。判断瘘口部位应该是在上纵膈，由于肺及胸胃压迫，引流液均由颈部流出。因为是早期肿瘤，术后只是吃了一个疗程的希罗达，复查两年无复发转移，一般情况良好。

而最近一例，是左上叶周围型肺癌，先行右纵膈淋巴结清扫，再行左上叶肺癌根治术。清扫了2、3、4、7、10等总34枚淋巴结，病理均为阴性！同样也是第3天开始大量胸引，右侧较多，因为没有禁食，胸液呈淡黄色半浑浊样，看似脓胸。低脂饮食、营养支持、生长抑素等等，效果不明显。后先拔左上胸管、后拔左下胸管，保留右侧胸管，第8天开始放疗。X线照射7次，引流量有所减少，但左侧出现积液再次置管引流，第3天无液体引出再拔管。后来右侧夹管，注入2次甘露聚糖肽后拔管。出现气促症状，发现大量包裹性胸腔积液，表现为：右上纵膈、心包、左后胸腔积液。多次穿刺引流、置管引流，截止目前尚未治愈。

总结：淋巴结清扫也是讲究方法技巧适应症的，纵膈淋巴结广泛清扫损伤很大！

第二个：

81岁男性，4年前发现锁骨上淋巴结肿大，活检证实为低分化鳞癌，但未查见明确原发灶。给予4次TP化疗1次放疗，肿块消失，一般情况良好。随访期间，有背部隐痛症状，未详细诊治。本月10号因黑便就诊，门诊检查期间大量呕血黑便休克，急诊收住输血止血抗休克治疗后，未再出血。3天后再次突发大出血，总共约1500ml，HB降至50g/L，呕血为主，积极抢救但仍然有呕血。急诊胃镜见食管胃内大量凝血块及出血，胃体大弯侧巨大溃疡出血，不能镜下止血。因高龄、长期吸烟心肺功能较差、血压80/50心率130，上级医生不建议手术。3月13日18时本人综合权衡病情，决意手术，取得家属及上级同意，当日21时手术。行近段胃切除术，术中见胃后壁溃疡，胃壁与胰腺粘连，游离胃时粘连处裂开，胃穿孔，而溃疡就位于胃左血管入胃处，因此即便大量输血（术前已输血近4000ml）也不能使患者血压心率恢复正常。手术尚顺利，术后治疗无特殊。目前尚未出院。

总结：1、失血性休克及时控制出血病灶是根本；2、后壁溃疡较难发现，无典型胃溃疡症状；3、这一病例手术时机把握是正确的，如不手术，即便能止血，也会随时大出血、胃穿孔。如不及时手术，会发生DIC及MODS。