血管清创术

血管清创术
[适应证]
    有下列情况者，应及时进行清创术，探查血管，控制出血，处理合并伤，为早期恢复血管通路作好准备：①伤口持续出血或反复出血者。②皮下搏动性血肿，或肢体周径不断增加，有深部血肿可能者。③伤肢有温度下降，脉搏消失，皮色苍白、麻木，运动功能减弱等急性缺血征象者。④深部刺伤或贯穿伤疑有重要脏器或组织损伤者。
    但对以下各种情况必须仔细分析，分出轻重缓急，首先集中精力抢救生命，避免为抢救肢体而危及生命：①同时并有威胁伤员生命的严重复合损伤（如严重的颅脑伤、胸部伤、腹部伤或多发性骨折）者。②损伤之后为时很久，已有明显感染者。
    除伤部持续出血不能制止或伤肢即将坏疽而须紧急探查者外，一般应在休克基本被控制和脉搏、血压稳定后才能施行手术。
[术前准备]
    1.暂时止血　一般用加压包扎、填塞等方法暂时止血，尽量少用止血带。并有骨折的肢体，需暂时固定。
    2.防治休克　迅速输血、血浆或其他扩容剂（如右旋糖酐）以控制休克。紧急时先输葡萄糖液或生理盐水。
    3.改善血运　如血压较为稳定，可作交感神经节封闭，改善伤肢血运。对闭合性损伤，交感神经节封闭可以鉴别血管损伤与血管痉挛。交感神经节封闭后，如伤肢血运的严重不足未能立即改善，即需手术探查。
    4.抗凝剂　术前一般不用抗凝剂。若手术必须延迟到几小时之后，在伤员无急性出血情况下，可考虑静脉或皮下注射肝素，以减少血管远端血栓形成的机会。肝素作用短暂，对以后的手术影响不大。如有影响，可用硫酸鱼精蛋白中和。如有软组织广泛损伤，最好不用抗凝剂，以免大面积渗出。
    5.伤肢准备　整个伤侧肢体的皮肤均需消毒，以备必要时显露远端血管，进行逆行性血栓摘除。
[麻醉]
    根据不同部位应用臂丛麻醉、腰麻或全麻。
[手术步骤]
    血管修复术的成败在很大程度上决定于清创是否彻底，应认真做好这一手术。
    1.控制出血　在清创术中，应首先控制出血，并做好随时制止大量出血的准备。
    伤口先压迫包扎暂时止血，在未做好控制出血的措施之前不可去掉压迫物。
    为了减少术中出血，不得已时可使用止血带。在不能使用止血带的部位，应先在伤口上方作一小切口，显露受伤动脉的近段，分离后绕一纱布带（有条件时最好用细软胶皮管），以备必要时阻断血流，制止出血。
    控制血流的方法很多，用无损伤血管夹最为方便。如无合适的血管夹，则可选用以下几种方法：
    ⑴将纱布带套过血管或绕一圈后提起，再用手指捏紧或用普通止血钳夹住纱布带。
    ⑵用一段胶皮管垫在动脉上，将纱布带打结。
    ⑶将纱布带的两头并拢后，套上一段短的粗胶皮管，拉紧纱布带后，用止血钳夹住。
    2.清洗伤口　按清创术清洗伤口和周围皮肤。通常先初步清理伤口，摘除异物，止血和冲洗，待主要的血管修复后再进一步清创。
    3.探查血管　沿血管走向将切口上下延长，使血管充分显露。在血管的两端未完全显露和控制之前，如有出血，可在伤口外面用手压迫止血，或在伤口内用手指压迫止血。然后，在伤区健康组织内分别分离动脉和静脉的近段与远段，以备安置无损伤血管夹控制出血。在伤口内控制出血后，应即放松止血带或其他的近端血流控制。
    若阻断动脉的时间较长，则应向动脉远段注入少量肝素液（100ml生理盐水内含10mg肝素），以防血栓形成。
    最后，进一步查清血管损伤的类型、程度和范围以及邻近组织损伤的情况，以决定修复的方法。
    4.整个血管　血管的修复缝合必须在健康的管壁上进行。因此，管壁的损伤组织要充分整个，去除污染和损伤部分；还应仔细检查血管内膜，如内膜不完整，也应切除。如为火器伤，宜在肉眼可见的损伤部分以外再切除约5mm，以防血栓形成。但也要防止不必要的过多切除，以免影响血管的端端吻合。断端整修或损伤端切除后的血管两端应略呈斜形，以便吻合。
    血管部分割裂伤时，如裂口边缘尚整齐，可用小剪刀剪修裂口以备修复。但如裂口不整齐，污染较重者，应予以切除后进行端端吻合或血管移植。曾经用普通止血钳夹过的血管段也应切除。
    血管完全断裂伤时，血管的断端均需修整。
    血管挫伤时，内膜常变粗或破裂，还可有夹层血肿或血栓形成，必须彻底清除，然后进行吻合。
[术中注意事项]
    1.麻醉要满意，使肌肉充分松弛，手术才能顺利进行。
    2.伤口内出血点须看清楚后才用止血钳钳夹，不能乱夹，以免损伤邻近神经及其他组织。
    3.阻断血流的血管夹不应太紧，尤其在发生出血时，不可盲目地收紧血管夹，以免损伤血管内膜而形成血栓。
    4.对明显损伤的动脉，应作彻底切除，甚至疑有损伤的部分也应切除，以免后期形成血栓和吻合口裂开等危险。不可为了凑合血管单纯修复术，或顾虑切除太多端端吻合困难而留下已有损伤的管壁组织，以免导致血管修复术的失败。端端吻合有困难时，可用自体静脉或人造血管移植。
[术后处理]
    1.全身处理　防治休克。血容量不足应及时补充，注意尿量及其性质，如有血红蛋白尿、少尿、无尿等肾功能障碍和水、电解质平衡失调等情况，都应及时纠正。
    2.保护肢体　注意保护伤肢，避免受压、温度变化、潮湿、擦伤、感染及有刺激性的外敷药等。伤肢 宜保持水平位，或稍低于心脏平面约13cm的稍下垂位，并用一支架撑起被子，以免伤肢受压，有助于动脉血供给。如有明显水肿，则可每天略为抬高一定时间。局部绝对不可使用热敷加热或冷敷降温，因加热、降温反可增加组织的损伤并加重代谢的紊乱。肢体保持于室温最为安全。
    3.观察血运　正常供血时，伤肢皮肤温暖而红润，毛细血管充盈良好，肿胀不重。静脉血栓时，肢体肿胀加剧、发凉、发紫；动脉血栓时，肢体苍白、干枯。如发现上述情况，应及时作出诊断，及早进行手术探查。但术后常有动脉阵发性痉挛现象，应与动脉血栓鉴别，查明原因后进行处理。疼痛、寒冷等因素均可引起血管痉挛，应及时解除。还可用血管解痉药物以及交感神经节或动脉周围神经的阻滞疗法。如缺血现象仍不好转，即应探查。
    4.处理肿胀　手术后可有不同程度的肿胀，应排除静脉血栓的可能。肿胀明显者，可间断抬高伤肢。如肢体肿胀很严重，则需作减低张力的切口，纵行切开皮肤和深筋膜，以改善血运；也可用粗注射针头穿刺引流，但不如切开彻底。减张后要防止伤口感染。
    5.预防感染　感染最常造成继发性出血和血栓形成。因此，除了彻底清创外，术后应给足量的抗生素，通常继续用药1周左右。