下肢深静脉原发性瓣膜功能不全手术

下肢深静脉原发性瓣膜功能不全手术
    由于先天性瓣膜结构不良及长期站立或负重等原因，来自近侧髂股静脉的血柱重力作用于大隐静脉、股浅静脉和股深静脉的瓣膜。因解剖学因素，大隐静脉瓣膜可单独或最先受累，股浅静脉瓣膜次之，而股深静脉瓣膜最少受累。因此，对于中度或重度深静脉瓣膜功能不全者除作大隐静脉的高位结扎、剥脱及交通支结扎外，还应选用相应术式如静脉瓣膜修复术，带瓣静脉段移植术、股静脉瓣膜带戒术或股静脉壁环缝术，半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜替代术（简称肌袢代瓣膜术）等。
（一）股浅静脉瓣膜修复术
    通过手术将伸长、脱垂而关闭不全的瓣膜予以缩短、修复到半挺直状态，使其能合拢关闭，阻止血液逆流。
[适应证]
    1.无深静脉血栓形成史。
    2.经顺行性造影显示深静脉通畅、扩大、呈直管状。逆造影显示有中度或重度逆流者。
    3.术中见股静脉较粗大，但轮廓、色泽、弹性正常，无炎性反应痕迹。测试血液流向时，可见近侧血液越过瓣膜向远侧倒流。切开管壁见瓣膜的游离缘松弛、下垂。
[麻醉]
    腰麻或硬膜外阻滞。
[手术步骤]
    1.显露隐-股静脉　于患肢大腿根部股动脉搏动处的内侧作一纵行切口，上端略超过腹股沟平面，长约12cm。沿大隐静脉主干找到隐-股静脉的联接处，显露出股总静脉、股浅静脉和股深静脉。在股浅静脉与股深静脉汇合处的远侧可见到股浅静脉最高的一对瓣膜。
    2.探测股浅静脉瓣膜功能　瓣膜所在处的股浅静脉略膨出，在瓣膜远侧5cm处阻断股浅静脉血流，并同时阻断股深静脉血流，将阻断处近侧的血液挤压到股总静脉内，使之排空，如放开挤压的手指，可见血液立即通过瓣膜向远侧倒流，证实该瓣膜功能不全。
    3.修复瓣膜　阻断股总静脉、股深静脉和瓣膜远侧的股浅静脉血流，于股浅静脉第1对瓣膜在管壁上杯状外形的中央向近侧作纵行切开，切口长约1.5～2.5cm。牵开切缘后，可见到游离缘松弛、下垂伸长的瓣膜。用含肝素的生理盐水冲洗瓣膜，使瓣膜的病变更为清晰。
    用7-0无损伤缝线于两瓣膜交会点处由外向内进针，距交会点2mm处穿过两瓣膜游离缘，再于交会点平面由内向外出针，拉紧缝线，管壁外打结，可使游离缘缩短2mm，用同样方法在另一侧瓣膜交会点进行缝合。如一针不够，可于交会点稍高或游离缘稍远处作第2针缝合，使瓣膜进一步缩短。
    修复完成后，用肝素生理盐水冲洗，见瓣膜游离缘呈半挺直状。缝合管壁切口，再度测试血液无倒流，证实瓣膜修复满意。开放各静脉阻断处，恢复血流。严密止血后，于切口内放一引流管，逐层缝合切口。
[术后处理]
    术后应用抗凝治疗，可用肝素6250U（50mg）皮下注射，每日2次，低分子右旋糖酐500ml静脉点滴，每日1次。抬高患肢，多作患肢主动活动，促进血液回流。其余同大隐静脉剥脱术。
（二）带瓣静脉段移植术
    利用带正常瓣膜的一段自体静脉，插入移植于股浅静脉上端，阻止血液逆流。常用的静脉多选自健侧的股浅静脉、腋静脉或臂静脉。
[适应证]
    1.经静脉造影，证实为中度或重度瓣膜功能不全者。
    2.瓣膜病损严重，极度薄弱，游离缘过度松弛、脱垂，无法进行修复者。
[术前准备]
    对拟选用的静脉需行静脉造影检查，证实该静脉瓣膜功能正常。并注意除静脉主干外，有无分支回流。
[麻醉]
    同静脉瓣修复术。
[手术步骤]
    1.按前述方法显露股总、股浅和股深静脉，并经测试证实有股浅静脉最高一对瓣膜功能不全。
    2.移植静脉段的准备　如取自健侧股浅静脉，则按前法显露健侧股浅静脉，证实瓣膜功能良好后，切取两侧股浅静脉相等长度的静脉段（包括第2对瓣膜），互相交换吻合。如取自腋静脉，可在腋下作一直切口，显露腋静脉，测定瓣膜功能良好后，切取含有瓣膜的静脉段约2cm。若腋静脉主干为单支型，则取患肢一段长3cm的大隐静脉与之交换。若尚有分支回流，在取下移植段后，远、近端结扎即可。
    3.移植静脉段的吻合　将股浅静脉在最高一对瓣膜远端1cm处切断，然后把移植段静脉置于股浅静脉两个断端因弹性回缩所形成的空隙之间，用7-0无损伤缝线作两个对端吻合。严密止血，置引流管，逐层缝合切口。
[术后处理]
    同静脉瓣膜修复术。
（三）股浅静脉带戒术或静脉瓣膜壁环缝术
    通过缩窄股静脉宽度，从而恢复瓣膜远侧股静脉宽度、瓣窦、瓣膜长度三者比例关系，从而纠正瓣膜关闭不全，防止和减轻血液逆流。
[适应证、麻醉]
    同静脉瓣膜修复术。
[手术步骤]
    1.按前述方法显露股总、股深、股浅静脉。确认股浅静脉最高一对瓣膜，并验证该瓣膜功能不全。
    2.自该瓣膜向远侧分离股浅静脉2～3cm长，分离后的股浅静脉多显持续痉挛状态。
    3.取一段大隐静脉，剖开，取宽约0.5cm的静脉片，在瓣膜远端管壁环绕一周，用0号线缝合3针，完成瓣膜“带戒”，用5-0无损伤线将环绕的静脉片与静脉壁固定3针，以免滑动。
    4.或用7-0无损伤线，在瓣膜远端环形缝合一周，缝针间距约2mm，不能穿透静脉壁，使缝合后的静脉口径相当于痉挛状的静脉口径（一般缩小1/3）。
    5.严密止血，冲洗伤口，逐层缝合切口。
[术中注意事项]
    1.股浅静脉瓣膜位置不固定，须结合X线造影片定位。
    2.自体静脉片环绕静脉的松紧度，即环绕后的静脉口径（或环缝术后的静脉口径）应与发生痉挛的静脉口径相等较为适宜。太紧可使静脉管腔狭窄，易透致静脉血栓形成。太松则使瓣膜关闭不全，疗效不佳。
[术后处理]
    同静脉瓣膜修复术。
（四）半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术（肌袢代瓣膜术）
    人在行走时，半腱肌和腓肠肌是交错进行收缩和松弛的。在摆动相时，半腱肌处于收缩状态，而腓肠肌处于松弛状态。深静脉瓣膜功能不全患者在该时期即出现血液倒流。利用半腱肌和股二头肌缝合的U形腱袢在行走时的交替收缩与松弛，不断对腘静脉产生滑动压迫作用，从而阻断血液逆流。
[适应证]
    中度或重度瓣膜功能不全者。
[麻醉]
    同静脉瓣膜修复术。
[手术步骤]
    1.切口　在髌骨上缘6cm、半腱肌外侧缘起向下延伸至腘窝横纹上2cm、横过腘窝，再沿股二头肌外侧缘向下至腓骨小头上切开。
    2.在股二头肌内侧缘解剖腓总神经和胫神经及神经深面的腘静脉，显露腘动脉。
    3.解剖半腱肌，于止点处予以切断，纵行切开股二头肌内侧部分肌腱，在止点处切断。将半腱肌游离端在腘动脉前、腘静脉后穿过二血管间隙，并与股二头肌游离缘重叠缝合，呈U形肌袢。
    4.严密止血，腘窝内可注入醋酸强的松25mg，逐层缝合切口。
[术后处理]
    同静脉瓣膜修复术。