经腹部途径腹主动脉分叉处血栓摘除术

经腹部途径腹主动脉分叉处血栓摘除术
[适应证]
    四肢主要动脉的血栓栓塞，除有些部位（如上肢腋动脉）常有足够的侧支循环，经过积极的非手术治疗，能够维持充足的血运，可以不需进行手术外；在其他部位一经确诊，不管病肢的侧支循环是否充足，均应考虑手术摘除，以防血栓向远端及近端延伸，使病肢发生不可逆的缺血性变化。尤其在下肢，非手术治疗多不易见效，病肢即使不发生坏疽，也将造成长期的慢性缺血性改变而致残废。
    手术应越早施行越好，最好在发病6～8小时内；但并不受这一时间的限制，有的病例在发病数日后，手术仍能成功。凡是病肢尚未明显坏疽，远端血管内血液尚未凝因时，手术都有成功的可能。
    腹主动脉分叉处血栓摘除手术对病人的负担虽然较重，但如果不给予积极治疗，则将导致死亡，所以手术更属必要。除病人已处于濒死状态者外，均应尽量争取手术的机会而不可轻易放弃。腹主动脉分叉处血栓，可经腹部或股部的途径摘除。任何一种途径都不一定能单独取得满意效果，而常需联合使用，故应同时作好两种途径的准备。一般先采用经腹部途径；但对某些心脏病严重的病人，可先切开股动脉摘除血栓。如不能解除血栓阻塞时，再加作经腹部途径手术。下面以腹主动脉分叉处血栓摘除术为例加以介绍。
[术前准备]
    1.定位　从病肢的颜色、温度、感觉、脉搏等（或必要时作动脉造影）判定血栓阻塞的部位。
    2.皮肤准备　腹部和双侧下肢均应准备。
    3.出血、凝血和凝血酶原时间的测定　以备术中和术后可能需要的抗凝治疗。
    4.抗凝剂 手术前可以开始使用抗凝剂，通常静脉注射肝素50～100mg，每6小时1次，保持凝血时间在15分钟左右。在使用抗凝剂中，可以照样进行经股动脉途径的手术，因股动脉显露容易，止血简单，不必过多顾虑术后出血问题；但要尽量避免经腹部途径，如必须采用时，则应在最后一次肝素注射4小时以后，或在使用等量的鱼精蛋白以中和肝素后再开始手术。
    5.交感神经节阻滞　一般阻滞两侧第2、3腰交感神经节，每处注1%普鲁卡因10ml以解除病肢血管的反射性痉挛，缓和缺血及减少疼痛。为了争取时间及早施行血栓摘除术，可不强调在术前使用；但对于延期手术或术后的病例，交感神经节阻滞很有作用。在使用抗凝剂期中，则应慎重采用交感神经节阻滞，以免引起深部组织血肿。
    6.解痉药物的应用　解痉药物（例如在血栓阻塞部位以上的动脉内注射罂粟硷0.03g，或1%普鲁卡因5～10ml，每日3～4次），对于解除血管痉挛也有作用，但不很可靠。
    7.病肢处理　保持病肢于通常室温下，放在略低于心脏水平位，并用大量棉垫包裹，以免遭受外伤和压迫，又可保暖。冷冻会引起血管收缩，加热将增加局部的新陈代谢，反而促使组织坏死，均应禁用。
    8.心脏病治疗　大量使用洋地黄或利尿剂，可以促使血栓的扩大，须加注意。而血栓摘除本身，尤其在局麻下经股动脉途径进行的手术，却可减轻心脏的负担。因此，并有严重心脏病的病人在适当处理心脏病的同时，应争取及早施行血栓摘除手术。
[麻醉]
    经腹部途径用硬膜外麻醉或全麻，经股部途径常用局麻。
[手术步骤]
    1.体位　仰卧位。整个腹部、腹股沟部和双侧大腿至膝关节稍下处皮肤，均应消毒。
    2.切口、显露　腹部正中切口或左侧正中旁切口。进腹后，用纱布垫分别将横结肠推向上方，将小肠推向右方，以显露腹主动脉下段及其分叉处。沿主动脉及双侧髂动脉切开后腹膜，观察及扪诊确定栓塞的部位及范围。在血栓阻塞近端，动脉搏动明显有力；但从阻塞部开始，搏动即突然消失。阻塞处动脉膨大、发硬、管壁呈紫红色。阻塞远端的动脉往往因痉挛而变细。探查时，手法要轻柔温和，以免血栓碎块脱落到远侧动脉去。
    3.控制动脉　先稍分离双侧髂总动脉的远段，各绕一纱布带或细软胶皮管，分别注入20mg肝素液，然后拉紧纱布带或另加无损性血管夹，以防血栓向远侧播散。再环行分离血栓阻塞部上方的腹主动脉，绕一纱布带或细软胶皮管，并安好主动脉钳，但暂不闭合。如无合适的主动脉钳，可将纱布带绕双圈拉紧止血。
    4.切开腹主动脉并摘除血栓　手分叉处上方纵行切开血栓阻塞部位的腹主动脉前壁约2cm长，主要的血栓块即从切口突出。再用手指先在一侧髂总动脉向上轻挤，后在另一侧轻挤，把分叉以下的血栓块从切口挤出。如血栓未被完全挤出，可用手指同时从上而下轻缓挤压，较坚韧的血栓，可被整块驱出。驱出血栓后，随即拉紧纱布带（或闭合主动脉钳）。
    交替开放左、右髂总动脉的血管夹，利用逆行血流冲出剩余的碎血栓块，并检查远侧动脉是否通畅。如果血液逆行冲出迅速，表示血栓已安全清除。但若逆流缓慢，应先阻断髂内动脉，然后用粗细合适的塑料吸引管从主动脉切口插入髂外动脉远端，吸出遗留的血栓块。如仍不通畅，则需于该侧股动脉处另作切口。先用手指沿股动脉从下而上挤出血栓块，并用注射器针头刺入股动脉内用生理盐水或淡肝素液逆行冲洗；必要时，切开股动脉，用吸引管吸引（见下节经股部途径血栓摘除术）。
    5.缝合动脉　用细丝线或尼龙线连续或间断褥式外翻缝合腹主动脉切口。在缝合最后2～3针之前，松开双侧髂总动脉的血管夹，使动脉内充满血液、排出气体。然后继续缝完并结扎，再慢慢松开腹主动脉的止血带或主动脉钳。如切口尚有出血，一般用干纱布轻压几分钟即可止血，也可用明胶海绵压迫止血，必要时加作1～2针间断缝合。
    6.检查动脉远段血运　放松主动脉钳后，检查双侧髂动脉、股动脉和腘动脉的搏动。如股动脉搏动扪不清，须在关闭腹腔前探查股动脉，将其切开后用吸引管吸引。腘动脉或足背动脉的搏动恢复较慢，尤其是在心脏病和栓塞时间较长的病人，术后可加作腰交感神经节阻滞术。
    7.缝合腹壁切口　彻底止血后，缝合后腹膜切口，逐层缝合腹壁。