大隐静脉高位结扎、剥脱术

大隐静脉高位结扎、剥脱术
[适应证]
    1.下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀痛和肿胀，色素沉着，慢性复发性溃疡。
    2.大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者。
    3.既往无深静脉血栓形成病史，且深静脉瓣膜功能良好者。
[禁忌证]
    1.年老体弱，有心、肺、肝、肾等重要器官的疾病，手术耐受力较差者。
    2.深静脉有阻塞者。
    3.合并有急性静脉炎或全身化脓性感染。
[术前准备]
    1.下肢有溃疡者，经处理后创面较清洁，炎症已控制。
    2.因手术和创伤范围较广泛，术前24小时应用抗生素。
    3.剃除阴毛，并准备患肢皮肤。
    4.用龙胆紫液标出曲张静脉的部位和走行，以利手术。
[麻醉]
    腰麻或硬膜外麻醉。
[手术步骤]
    1.切口　在股动脉内侧，自腹股沟韧带向下作弯向内侧的纵行或斜行切口。长约6cm。
    2.分离大隐静脉　切开皮肤，皮下组织，在股动脉内侧切开浅筋膜，显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处。用弯止血钳分离出大隐静脉主干。
    3.切断大隐静脉分支　沿静脉干分离，找出旋髂浅、腹壁浅、阴部外浅、腹外侧和股内侧静脉等分支，并一一结扎、切断。这些分支的位置和数目有较大变异，所以手术时应尽量显露该部，仔细寻找各个分支，直至大隐静脉进入股静脉处。
    4.结扎大隐静脉　从大隐静脉后方引起一根粗丝线，在距离股静脉0.5～1.0cm处结扎大隐静脉。在结扎线的远端钳夹两把止血钳，在钳间切断静脉，在近端钳的近端加作缝扎。
    5.插入、推进大隐静脉剥离器　自切断的静脉远端向下插入硬式或软式静脉剥离器，沿静脉向下推进。如遇到阻力，表示可能已达静脉曲折部位或已达深静脉交通支的平面，在皮肤外触膜到剥离器圆柱状金属头后，在相应处的皮肤另作一小切口，显露该处静脉，在剥离器头部的上、下两端结扎血管，并于两结扎线间切断静脉。
    6.抽出静脉　将剥离器自卵圆窝切口处均匀用力拉出，边抽边压迫止血，整条大隐静脉可随之而出。亦可将大隐静脉用相同方式自下部切口拉出。
    7.继续分段切除　继续从下段切口以同样方法向下分段抽出曲张的静脉，直至踝部。曲张静脉的主干剥脱后，对仍然显现的粗大分支，亦要仔细分离、剥脱。
    8.切除瓣膜功能不全的交通支　在抽剥主干或分支过程中，如遇到阻力并见该处皮肤凹隐，常常提示该处有较粗的交通支，应另作小切口，将血管分离后，予以结扎、切断。
    9.缝合　缝合各切口，整个下肢用弹力绷带或弹力袜均匀用力包扎，以防剥脱部位出血。
[术中注意事项]
    1.大隐静脉根部的解剖要清楚，一切分支静脉均须切断、结扎，以防复发。
    2.如局麻解剖不清或对过于肥胖的病人，可在内踝部或膝下小腿内侧切口，分离出大隐静脉，切断后将剥离器插入近心断端，向上推进至腹股沟部，这样就可以找到大隐静脉主干。
    3.在大隐静脉和股静脉的汇合处，二者之间有一层筛筋膜，不能轻易切开，以免误伤股静脉。术中一旦损伤股静脉，应立即扩大切口，充分显露股静脉损伤部位，用5-0尼龙线进行静脉修补术。若股静脉完全切断，应取一段自体大隐静脉做间置股静脉移植术。
    4.若曲张静脉迂曲明显，不能顺利插入剥离器时，不必勉强一次抽出，可多作小切口，在皮下分段分离、结扎、切除曲张静脉团。而后抽出剩余的大隐静脉干。
    5.如在内踝上有色素沉着、湿疹或溃疡，表明内踝交通支瓣膜功能不全，应在内踝处剥脱大隐静脉、结扎交通支。
[术后处理]
    1.从足部开始，整个下肢用弹力绷带包扎。
    2.患肢抬高，并主动做足部跖屈、背伸活动，促进小腿静脉回流，减少深静脉血栓形成。
    3.术后当日可下床作短时间走动。
    4.术后10～14日拆线，4～6周后可考虑停用弹力绷带。

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