胎盘植入 [病例帖]

患者初产妇，孕1产0孕35周，阴道流水一天入院，早孕时有保胎史。12小时候临产，自然分娩。产后超过30分钟，胎盘不下，行人工剥离，手未能够及胎盘，器械清宫，仅清出少量胎膜组织，床边B超，子宫壁薄，胎盘与子宫界线不清，血流丰富。考虑胎盘植入，因出血量中，使用宫缩剂但持续仍有活动性出血，与家属交待病情，决定保守治疗，断断续续出血约800-1000ml，为保守治疗成功决定性子宫动脉栓塞介入治疗。当时考虑到用甲氨蝶呤子宫动脉灌注，再栓塞，但我院无相应用药经验，又怕患者一般情况较差难以耐受，仅作栓塞。术后抗炎治疗并输血。术后4天子宫局部注射甲氨蝶呤100mg，分3点注射。术后检测bHCG,逐渐下降。恶露少。暗红色血性，无异味。产后抗生素一周。体温正常。产后约10天出院。出院后3天患者诉偶有发热叫患者来院就诊，未来。一周后，高热40度来院，予血培养，尿培养，二代头孢加奥硝唑抗炎，3天后体温降至37.5左右。bHCG 270mmol/L ,恶露量少无异味。再次给与甲氨蝶呤100mg子宫局部注射。患者期间有尿频尿急，加用左氧抗炎。后好转。考虑到胎盘为感染源，化疗后一周予以清宫术，仅请出少量胎盘，组织较新鲜，感觉胎盘与子宫壁较紧密，难以清除。出血稍多停止。抗感染治疗一周又出院。因高热，3天后再次来院。做恶露培养，中间耶尔森菌为多重耐药菌，对泰能敏感。改用泰能，再次培养为大肠埃希菌，泰能敏感。诊断胎盘植入并感染。胎盘植入子宫角部，这时bHCG 已达正常，但子宫植入子宫角部处仍薄，血运丰富，未见明显子宫肌层。按常规，等待胎盘自然脱落，但患者合并宫腔感染，又怕引起败血症。

科内讨论治疗方案
1、超导下再次清宫，因绒毛活性降低，可能有松动。
2、宫腔镜电切（但目前有感染，胎盘植入面积较大，是否合适？）
3、子宫次全切除（患者年轻坚决要求保留子宫）
4、剖腹探查直视下取胎盘。请各位高手讨论一下，治疗方案，处理中有何不妥，望不吝赐教。

外行，感觉清宫较好

宫腔镜下清宫