眼窝凹陷的整复

　　真皮脂肪瓣移植术

　　[适应证]

　　眼球摘出时当即作真皮脂肪瓣，眼球摘出后眼窝凹陷也可作真皮脂肪瓣，但消瘦的患者手术疗效不满意。

　　[术前准备及麻醉]

　　常规术前准备，真皮脂肪瓣供区常规备皮每天1次，3天。

　　手术在局部麻醉下进行。

　　[手术步骤]

　　自腹部的肚脐外下方或臀部外上象限切取皮肤脂肪瓣，大小为2.0cm×2.0cm，脂肪厚度为2.0cm×2.5cm备用（图1）。

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图1	图2

　　眼球摘出真皮脂肪瓣移植术

　　1.按常规，摘出眼球（图2）。

　　2.用适当大小的带柄钢球，放入肌锥腔内压迫止血。助手用镊子夹住结膜切口缘，轻轻提起，术者将真皮脂肪瓣放入肌锥腔内，植入过程不要用镊子向眶内推挤脂肪组织，避免过多破坏脂肪组织（图3）。

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图3	图4

　　3.将四条直肌的预置缝线拉起，并将其缝合于相应的真皮瓣缘3、6、9、12点部位。于四个象限处的真皮瓣缘与球结膜间各作一针褥式缝线，结扎。连续缝合球结膜。结膜囊内放入弥补物，压迫包扎（图4）。

　　长期眼球摘出后眼窝凹陷畸形真皮脂肪瓣移植术

　　1.开睑器开睑。结膜囊后部水平切开球结膜、眼球筋膜，并向眶缘作潜行分离（图5）。

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图5	图6

　　2.自鼻上向颞下、自颞上向鼻下，于直肌间作斜向切口，两个组织瓣内均含有一条直肌。向眶内延长各象限的切口，并扩大肌锥腔。带柄钢球放内肌锥腔内压迫止血（图6）。

　　3.真皮瓣的四个前缘作预置缝线。助手用镊子夹住结膜切口缘，轻轻提起，术者将真皮脂肪瓣植入肌锥腔内（图7）。

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图7

　　其他步骤同上。

　　[术中注意事项]

　　1.注射局麻药时，尽量在切取真皮脂肪瓣的外周，避免针头来回破坏脂肪组织。

　　2.植入真皮脂肪时，助手用镊子夹住结膜切口缘，并轻轻提起，术者将真皮脂肪瓣植入眶内，尽量不要用镊子用力将脂肪组织塞入眶内，造成大量脂肪组织破坏，导致术后脂肪大量吸收，影响手术疗效。

　　3.牵拉眼肌，眶内压迫止血，植入真皮脂肪瓣时，注意有无眼-心反应发生。

　　4.术后结膜囊内放置大小合适的弥补物。

　　5.制备真皮脂肪瓣时，务必将表皮组织切尽，否则术后可以发生上皮植入性囊肿。特别毛囊口部位。

　　[术后处理]

　　术后给两天抗生素预防感染，一般术后5～7天首次换药，后隔日换药，术后10天拆除缝线，必要时可适当延迟拆线。结膜囊内继续放置弥补物，换弹力绷带压迫包扎2～3周，拆线后2～3个月试装义眼。

　　自体肋软骨球移植术

　　[适应证]

　　眼球摘出后即刻自体肋软骨球移植，长期眼球摘出后眼窝凹陷也可作自体肋软骨球移植。

　　[术前准备及麻醉]

　　常规术前准备。结膜囊细菌培养和抗生素敏感试验，结膜囊内滴入广谱抗生素眼药。术前用生理盐水冲洗结膜囊。

　　手术在局部麻醉下进行。

　　[手术步骤]

　　自体肋软骨球制备方法：人体中软骨最丰富的部位是第6、7、8、9肋的肋软骨及其互相连合的部位。手术应在硬膜外麻醉下进行。顺肋软骨走行作切口，切开皮肤、皮下组织，直达肋骨，切口一般不小于7cm。向上下两侧潜行分离，充分暴露肋软骨（图8）。

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图8	图9

　　顺肋骨方向切开软骨骨膜，向上下潜行剥离肋软骨骨膜，达肋骨上下缘。用肋骨骨膜剥离子于肋骨上下缘的软骨膜下伸入肋软骨后面的软骨膜下。充分地剥离切取范围内的肋软骨后面的肋软骨骨膜（图9）。

　　根据手术要求切取一段肋软骨，通常长约7cm。取下肋软骨段，用生理盐水纱布包裹备用。缝合软骨膜，分层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。消毒敷料表面用宽胶布按肋骨骨折治疗方法固定胸廓下部，以限制胸部呼吸减轻术后不适（图10）。

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图10

　　取出肋软骨段，切成3块，一大二小，大的居中，小的放于两侧，中间穿以细钢丝固定，使呈球状，稍加修整，切去棱角备用。一般情况大小以前后径17～20mm，竖径15～18mm，横径17～20mm较为适宜。该软骨球的容积约为3～4.5ml。

　　自体肋软骨球移植术：

　　1.开睑器开睑。结膜囊后壁中央部水平切开结膜，切口由内眦部向外眦部，分离结膜下组织，暴露眼球筋膜（图11）。

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图11	图12

　　2.嘱患者转动健眼，藉以瓣认各条直肌所在位置，于直肌间作斜向的眼球筋膜切口，每瓣内均有一直肌。向眼窝深部分离，松解粘连，充分扩大肌锥腔。压迫止血（图12）。

　　3.助手用镊子夹持结膜切口缘，轻轻提起，术者将预先制备的软骨球植入肌锥腔内（图13）。

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