上斜肌手术

　　可以用腱切除术，断腱术或后徙术有效地减弱上斜肌功能。手术时应尽少破坏腱鞘和附带的筋膜层。

　　（一）上斜肌断腱术

　　[手术步骤]

　　1.由上直肌附着点鼻侧开始，向鼻侧延伸，作一与角膜缘平行，长约8mm的结膜切口，贯通结膜，眼球筋膜及肌间膜，直达巩膜（图1）。

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图1	图2

　　2.用两个斜视钩分别钩住上直肌及内直肌的附着点，再用第三个斜视钩将切口后缘的结膜、眼球筋膜及肌间膜钩起。将三个斜视钩向外拉开，使切口形成一个等三角形（图2）。

　　3.在切口深处可见一白色的条带，即在肌鞘内的上斜肌肌腱。此处的上斜肌肌腱宽约3mm，将斜视钩伸入切口深处，钩起上斜肌肌腱及极少量附带的眼球筋膜及肌间膜（图3）。

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图3	图4

　　4.剪开斜视钩尖端上的组织，使钩由上斜肌后伸出。沿肌腱的长轴剪开肌腱鞘膜，再用一小钩仅钩起肌腱并剪断之（图4）。

　　在断腱前首先决定拟剪断的位置。靠近上直肌鼻侧断腱所起的减弱作用小，越靠近滑车断腱减弱作用越大。

　　上斜肌肌腱切除术所起的强弱作用不决定肌腱切除的多少，而在于肌腱切除的鼻侧端离滑车的距离。所以断腱术与肌腱切除术能起到同样的效应。断腱完毕后，肌腱自动退缩，连续或间断缝合切口。

　　（二）上斜肌前部前徙术

　　[适应证]

　　正常的上斜肌附着在眼球颞上象限，有下转、外转及内旋眼球功能。将肌腱的前一半向前移位5～8mm可以加强上斜肌的内旋作用而不影响上斜肌的其他功能（图5）。本手术专为治疗上斜肌麻痹所引起的眼球外旋。

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图5	图6

　　[手术步骤]

　　1.先在角膜缘12点处安置一根穿过结膜及浅层巩膜的固定眼球缝线，将眼球向下牵引。在眼球颞上象限，由上直肌附着点颞侧开始向外延伸，作一个与角膜缘平行的、长5～8mm的结膜切口，贯通结膜及球筋膜。将上直肌向鼻侧牵拉，暴露上斜肌附着点。用斜视钩将上斜肌肌腱劈分为前、后两部（图6、7）。

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图7	图8

　　2.在前部肌腱上，离附着点2～3mm处，安置5-0可吸收缝线。由附着点剪断前部肌腱（图8）。

　　3.将其缝在向前5～8mm处的巩膜上。断端的新附着点恰好位于上直肌的颞侧（图9）。

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图9	图10

　　（三）上斜肌折叠术

　　[手术步骤]

　　1.在颞上象限，由上直肌颞侧缘开始向外，作一与角膜缘平行的结膜切口，长约5～8mm，贯通结膜、眼球筋膜及肌间膜。将两个斜视钩分别钩住上直肌附着点及切口后唇，暴露斜肌附着处的肌腱，用斜视钩由上直肌下钩出上斜肌腱，将折叠器代替斜视钩钩起上斜肌（图10）。

　　2.目前还不能定出每一例的折叠量，但多做比少做效果好。垂直偏斜愈大，上斜肌肌腱松弛所需的折叠量愈大。一般折叠12mm。折叠起一定数量的上斜肌后，在折叠肌肉的两侧，安置并结扎缝线，将折叠器撤出（图11）。

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图11	图12

　　3.将折叠肌的尖端顺着肌肉走行的方向，缝在浅层巩膜上，该处巩膜较薄，注意勿穿通眼球（图12）。

　　此外，在钩上直肌及暴露上斜肌时，操作必须十分轻巧，不容许粗暴的动作，因该处特别容易形成粘连。

　　4.缝合结膜切口。

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