小梁切除术

　　[适应证]

　　药物和激光治疗不能阻止进行性视神经损伤和视野缺损的各类青光眼。由于手术技术的改进和抗代谢药物的应用，小梁切除术后的眼压水平可与全层巩膜穿通滤过术后的眼压水平相近，因此现在小梁切除术几乎可以适用于所有需要做眼外滤过术的青光眼。

　　[术前准备和麻醉]

　　应该让患者对自己病情和预后有足够了解。

　　调整术前用药。保目明（propine）或1%肾上腺素、抗胆碱酯酶抑制剂如碘磷定、优目缩等应停用两周，以便减少血管充血和术中出血。停用碳酸酐酶抑制剂和β肾上腺素阻滞剂2～3日，使手术以后房水生成处于正常状态，有利于滤过泡的形成。术前3日滴用抗生素眼药水如0.3%妥布霉素（tobramycin）。庆大霉素眼药水可能刺激球结膜，产生球结膜充血，尽量避用。术前一日可开始滴用1%泼尼松龙，每日4次。如果患者没有滴用过毛果芸香碱，术前一小时滴用1～2次。如果术前眼压明显升高（40mmHg以上），应静脉滴注20%甘露醇，以便减少术中并发症。如果患者服用阿司匹林类药物，应停用5日。如果虹膜或前房角有新生血管，应先进行全视网膜光凝，以便增加滤过术的成功率。

　　通常应用局部麻醉。结膜囊内滴用0.5%地卡因2次。以2%利多卡因或普鲁卡因进行球后麻醉，手术部位球结膜下浸润麻醉。

　　[手术步骤]

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图1	图2

　　1.角巩膜缘角膜穿刺　一般位于颞下方（图1），大小应足于使细冲洗针头穿入前房（图2）。眼外滤过术中角膜穿刺提供了术中前房内注水、冲洗、检查巩膜瓣渗水程度，以及术毕时恢复前房的通道。

　　2.缝上直肌牵引线（图3）。

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图3	图4

　　3.做球结膜瓣　球结膜的位置一般选择于上方。根据需要，也可选择于其他象限，甚至于下方。球结膜瓣有以角膜缘为基底和以穹隆部为基底的两种。对于球结膜较厚的年轻患者，希望术后眼压控制得较低，可以去除球筋膜。

　　⑴角膜缘为基底的结膜瓣：助手用无齿平镊夹住球结膜向瞳孔侧牵拉（图4）。

　　以有齿镊夹住球结膜和球筋膜做全层切开（图5）。

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图5	图6

　　切口距角膜缘8～10mm（图6）。

　　在直视下沿巩膜平面向前分离直至角膜缘（图7）。

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图7	图8

　　⑵穹隆部为基底的结膜瓣：上方或其他象限角膜缘剪开球结膜和球筋膜约3个钟点范围（图8）。

　　向后分离，适当地暴露准备做巩膜瓣的区域（图9）。

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图9	图10

　　4.做巩膜瓣　巩膜瓣的形状与术后眼压控制水平没有关系，可采用四边形、三角形等。用烧灼器在准备做巩膜瓣的切口处烧灼止血（图10），但烧灼不能过份。

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图11	图12

　　用锐刀做以角膜缘为基底的巩膜瓣，先做两条垂直于角膜缘的切口，前端直至清亮的角膜，但不能伤及球结膜瓣。然后做一平行于角膜缘的切口，并将三边连起，做成3mm×3mm的四边形。切口的深度约为1/2或1/3巩膜厚度（图11）。用镊子夹住巩膜瓣边缘，尽量翻转，向瞳孔侧轻轻牵拉。用锐刀以几乎平贴巩膜的方向轻轻地划断巩膜层间的纤维（图12）。

　　向前分离，直至清亮角膜区内1mm（图13）。

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图13	图14

　　5.切除角巩膜深层组织　前房角形态部分地决定了角巩膜深层组织切除的位置。在窄房角中，特别是周边部虹膜前粘连时，角巩膜深层组织切除的部位应比通常靠前一些，以避免伤及虹膜根部和睫状体。

　　助手用镊子夹住巩膜瓣边缘，轻轻地向瞳孔侧牵拉。术者用锐刀尖先做两条间隔约为1.5～2mm，从角巩膜缘前界至其后界的平行巩膜切口（图14）。

　　然后于这两条切口之间的角巩膜缘前界做平行于角巩膜缘的切口（图15）。

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图15	图16

　　用镊子夹住角巩膜组织的游离边缘，并向后翻转，然后用剪刀剪除角巩膜深层组织1.5mm×1mm或2mm×1.5mm（图16）。

　　也可采用咬切的方法去除部分角巩膜深层组织（图17）。

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