囊内白内障摘除术

　　[适应证]

　　1.老年性白内障。

　　2.晶状体脱位或半脱位，晶状体畸形。

　　3.某些外伤性白内障合并晶体内异物。

　　4.与晶状体皮质过敏有关的白内障。

　　[禁忌证]

　　高度近视眼合并白内障；先天性或发育性白内障；对侧眼曾行囊内白内障摘除，术后发生视网膜剥离；广泛的虹膜后粘连合并白内障；合并有眼外伤及玻璃体病变者。

　　[术前准备]

　　1.全面评价全身疾病和病灶。

　　2.术前3天开始，以抗生素眼液点眼，手术当日清晰，以0.25%氯霉素或庆霉素溶液冲洗结膜囊和泪道。

　　[麻醉]

　　以2%利多卡因同0.75%布比卡因按3∶2或1∶1混合作球后麻醉，或作球周麻醉；同时作瞬目麻醉。尔后以机械压迫眼球以达到软化眼球目的。

　　[手术步骤]

　　1.开睑　以钢丝开睑器开睑（图1）。

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图1	图2

　　或以缝线开睑。缝线开睑须在上下睑皮下浸润麻醉后进行，上睑作1～2个，下睑作1个褥式缝线，距睑缘3mm（图2）。

　　2.上直肌固定缝线　以直齿镊于12点时钟位角膜缘后8mm处夹住上直肌肌腱，以圆针带1-0丝线贯穿上直肌附着点后方，缝线作牵引上直肌（图3）。

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图3	图4

　　3.制作结膜瓣　作以角巩膜缘为基底的结膜瓣，宽5～6mm，翻转结膜瓣剥离至角巩膜缘。也可作成以穹隆为基底的结膜瓣，即以眼科剪沿角膜缘剪开结膜（图4）。

　　4.角巩膜缘切开及预置缝线　充分暴露角巩膜缘并止血。在角巩膜缘灰白线偏后作垂直板层切开，深达2/3全层，切口力求整齐规范。切口范围可自9∶30～2∶30时钟位。分别于11∶00和1∶00时钟位作两根预置缝线。以4-0黑线或6-0Vicryl可吸收缝线作1/2全厚缝合，然后自切口沟槽内拉出线套（图5）。

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图5	图6

　　5.切开角巩膜缘　将预置缝线整理好后分置两侧。以尖刀片沿与虹膜面近平行的倾斜角度穿透切口（图6）。

　　尔后用角巩膜剪向两侧扩大切口到预定位置。注意保护好预置缝线不被剪断（图7）。

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图7	图8

　　6.于鼻上方或颞上方作一虹膜根部切除。对瞳孔后粘连者，可以显微虹膜恢复器自虹膜周切孔插入虹膜后以分离粘连（图8）。

　　7.整理好预置缝线后，助手以有齿镊轻轻掀开角膜瓣，用吸水海绵吸干晶状体表面水分。并手持盛有BSS的注水器，以备一旦冷冻水误粘虹膜组织时能及时注水松解。术者左手持虹膜恢复器将虹膜推向切口后唇，以显露晶状体上方及赤道部。右手持冷冻头轻放于晶状体上1/3表面。开始制冷数秒后，当冷冻头周围出现约3mm直径的冻结的白圈时，表示粘结牢固。轻轻摆动冷冻头，并以交替提拉动作扯断上方及两侧悬韧带，缓慢将晶状体向前上方提拉，直至越过切口将其摘除（图9）。

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图9	图10

　　8.关闭切口，随着晶状体挽除，立即关闭切口，并收紧预置缝线结扎。拉紧的预置缝线总是向着巩膜侧，如向相反方向牵拉，反会使切口张开。以5-0丝线或10-0尼龙线间断或连续缝合切口，整复虹膜，使瞳孔恢复成圆形。整复并缝合结膜（图10）。

　　[术中注意事项]

　　1.冷冻点要选择合适，一般应选在上方赤道部与前极连线中点，靠上易粘着虹膜，太靠中心则易损伤角膜。

　　2.冷冻头与晶状体附着处一定要保持干燥，一般于冷冻操作前先以棉棒吸干晶状体表面水分。

　　3.如白内障已成熟或过熟，则冷冻时间应相应加长，以使冷冻达到液化的深部，使粘着力增强。

　　[术后处理]

　　1.术毕散瞳，结膜囊涂抗生素膏，盖单眼或双眼，平卧送回病房。

　　2.每日一次无菌换药，局部点抗生素眼液及5%新福林眼液散瞳，必要时可全身应用抗生素及糖皮质激素。

　　3.术后如有眼压升高，可适当应用乙酰唑胺或20%甘露醇等制剂，以降低眼压。

　　4.术后5天拆除结膜缝线；角膜缝线应于10天以后拆除。

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