部分穿透性角膜移植术

　　[适应证]

　　1.角膜变性或营养不良。

　　2.各种原因所致的角膜白斑。

　　3.感染（病毒、细菌、真菌、阿米巴）所致药物不能控制的角膜炎或溃疡。

　　4.角膜基质炎后混浊，先天性角膜混浊。

　　5.圆锥角膜（变性期）。

　　6.角膜血染。

　　7.严重的角膜外伤、撕裂伤、化学伤。

　　8.后弹力层膨出，角膜瘘。

　　9.角膜内皮功能失代偿、角膜大泡性病变。

　　[术前准备、麻醉]

　　一般检查及处理同内眼手术。

　　1.病人术前1～2天0.3%氟哌酸眼液滴眼。

　　2.术前夜0.25%依色林眼膏包眼，或术前1小时1%匹罗卡品眼水滴眼2次。

　　3.感染性角膜病作病原学检查（涂片检菌+培养）。

　　4.化学烧伤查泪膜破裂时间和泪液分泌试验。

　　5.穿通伤做B超或X线摄片。

　　6.术前1小时服醋氮酰胺0.5g和安定5mg，小儿20%甘露醇（4ml/kg）静脉滴注。

　　麻醉：成人球后、眼轮匝肌。小儿基础麻醉加局部麻醉、压迫眼球10分钟。

　　[手术步骤]

　　1.缝线或开睑器开睑。上、下直肌固定缝线。角膜瘘、穿孔、无晶体眼和小儿患者缝Fleiringa环（图1）。

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图1	图2

　　2.根据角膜病变范围选择环钻，一般用7～7.5mm环钻钻取植床。成人一般选比移植片小0.25mm的环钻，钻通植床并剪下病变角膜（图2）。

　　3.钻取移植片　从上皮面，左手握以纱布包绕角膜向上的供眼，右手持环钻垂直置于供眼角膜中央，钻透后，用角膜剪剪下角膜植片（图3）。

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图3	图4

　　从内皮面取材，应预告取下带有巩膜瓣的角膜片（图4）。

　　将角膜片内皮面朝上置于切割枕上，以锋利的环钻压切下角膜植片（图5）。

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图5	图6

　　4.固定植片，把植片放置在移植孔上，10-0尼龙缝线在12、6、3、9点固定（图6）。

　　间断缝合，一般16针，连续缝合22～24针，间断缝合易于术后调整缝线减少散光，连续缝合刺激小，伤口封闭严，减少手术时间。缝合要达角膜厚度的4/5（图7）。

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图7	图8

　　5.重建前房　从植片缘注入生理盐水或消毒空气，以减少虹膜前粘、植片混浊，以达到水密为好（图8）。

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图9

　　6.散光检查，使用角膜散光盘在显微镜下，调整缝线松紧度（图9）。

　　7.术毕结膜下注射庆大霉素2万单位、地塞米松2.5mg，包双眼。

　　[术后处理]

　　1.术后每天换药，双眼包扎2～3天。

　　2.抗生素的应用视病情而定，一般全身用药2～3天。

　　3.糖皮质激素静滴3～5天，改口服，10天后改生理量服1～3个月（真菌感染者慎用），一周后局部加1%环孢素A服水滴眼。

　　4.针对不同感染的原发病继续使用有效的抗感染药物。

　　5.裂隙灯显微镜每日观察术眼充血情况、缝线、植片透明度、厚度、前房、瞳孔及定时测眼压。

　　6.拆线　成人缝线无刺激症状，无明显新生血管伸入，可在半年～1年间拆线，如角膜散光明显，在3个月后拆除部分缝线以矫正散光，小儿（2岁以下）一般在术后1～2个月拆线。

　　[注意事项]

　　1.选择环钻大小要适当，既要考虑尽可能切除病灶，又要减少术后的并发症，植孔的中心力求在瞳孔中心。如环钻超过8mm，易产生排斥反应，太小，光学效果差。

　　2.保护好供体角膜内皮，钻切下的植片，要内皮面朝上，内皮面滴一滴生理盐水或Healon，防止干燥。

　　3.钻切植床时，环钻与角膜面要垂直，植床倾斜，影响愈合；钻切时勿用力过猛，否则易伤及虹膜及晶状体，以某部分穿透后，用角膜剪完成为佳。有条件可在前房内注入少许Healon，更利于手术进行。

　　4.缝合要对合好，缝合深度达角膜全层的4/5，每针间距尽量均匀，减少散光。

　　5.术中形成前房尤为重要，以水密状态为佳，气密次之，如前房不能形成，要找原因，如漏气、漏水要加固缝合。