上颌窦根治手术

　　[适应证]
　　1.慢性上颌窦炎(化脓性、齿源性、干酪坏死性、真菌性等)经穿刺冲洗、局部注药、去除病牙等治疗，无明显好转。
　　2.上颌窦囊肿(粘液囊肿、齿根囊肿、含齿囊肿等)、其他良性肿瘤(乳头状瘤、纤维瘤、骨瘤等)及疑有上颌窦恶性肿瘤等病变，经穿刺活检等检查未能确诊，可作上颌窦探查或根治术。
　　3.上颌窦异物。
　　4.颌面部外伤后，上颌窦壁骨折、塌陷，引起面部畸形，软组织疝入，骨片残留窦腔内等，可经此手术途径整复。
　　[手术器械]
　　除鼻内手术器械外，还应有解剖刀、尖头刀、弯解剖剪、上颌窦息肉钳、咬骨钳、乳突咬骨钳、骨止血钳、甲状腺拉钩、扁桃体剥离器、圆凿、弯头圆凿、电钻等。
　　[术前准备]
　　1.清洁口腔、修剪鼻毛、剃胡须。
　　2.窦腔脓液量多且臭时，术前1天宜作一次上颌窦穿刺、冲洗。
　　[麻醉]
　　1.常规采用粘膜表面麻醉，加局部麻醉。以浸有1%丁卡因加少量肾上腺素的棉片，置于术侧下鼻道及鼻顶部，置留15min左右;另以1%普鲁卡因20ml，内加1‰肾上腺素4滴左右，作以下三处注射：
　　⑴阻滞三叉神经上颌支：令患者咬牙，在手术侧咬肌前缘与颧弓交界处，以7号长针头向内后上方刺入，沿上颌窦外后壁，深入约4cm许，患者有同侧上牙列酸痛感表示已达神经。在推进针头时如抵住骨质，可稍退出，再向后方深入。抽吸无回血后，注入药液4～5ml。
　　⑵阻滞眶下神经：以短针头在距眶下缘中点0.5～1cm眶下孔处刺入，抽吸无回血，注入药液2～3ml。
　　⑶切口局部浸润麻醉：在手术侧上牙列唇龈沟，并向上深入至尖牙窝、梨状孔，将余下药液作局部浸润注射。
　　2.必要时可用针刺麻醉，取穴合谷、列缺、颧髎。
　　[手术方法]
　　1.病人仰卧位，手术者站于术侧，助手站于其对侧。
　　2.局部消毒后，将一小纱布卷放在手术侧上下磨牙间，让患者轻轻咬住，以防止血液流向咽部。
　　3.切口 用拉钩向上翻起上唇，距唇龈沟上约0.5cm处，自尖牙嵴至第二双尖牙以圆头刀片作长约2～2.5cm横切口，刀刃应与粘膜面垂直、一刀连贯切开粘膜、骨膜，直达骨质。为防止损伤唇角，可先用棉片将刀片后部裹住，仅露出前端，这样使用较为安全。
　　4.暴露前壁 以扁桃体剥离器沿骨壁向上、内、外方将骨膜连其上的软组织和粘膜作全层剥离，向上接近眶下孔，向内达梨状孔，内外距离约2.5cm。如骨膜未完全切开，张力较大，需用手术刀补切，而勿用剥离器强行离断。从切口置入拉钩向上牵拉(注意勿过度用力牵拉，以至损伤眶上神经、血管，引起出血或术后面颊部麻木、肿胀)，充分暴露以尖牙窝为中心的上颌窦前壁。
　　5.凿开前壁 用圆凿在距梨状孔外侧0.3cm处按内、下、外、上的顺序凿开上颌窦前壁。凿子要锐利，锤击时避免在骨面上跳动或滑动，或因用力过猛引起骨裂。也可以电钻或手摇钻钻开前壁。在凿去部分骨片、打开上颌窦后，即可用乳突咬骨钳将骨孔向四周扩大，向内至上颌窦内侧壁，向上勿伤眶下孔，向下勿伤尖牙根尖部。骨孔直径一般达1.5cm，但根据手术需要，其形状和大小可作适当调整。在去除骨质遇到骨层间小动脉喷射性出血时，可用骨止血钳压迫，或局部填以骨蜡止血。
　　6.清理窦腔 在凿、咬前壁骨质时，往往连同去除粘膜，窦腔已开放。如粘膜仍完整，可予以切开，用吸引器吸去窦内脓血、分泌物等，观察窦内病变性质及范围，以决定下一步处理方针。如为息肉、囊肿或出血坏死组织，可用中隔剥离器将其剥离后，用环形组织钳取出;如窦腔粘膜仅为充血、肥厚，表面尚光滑，则一般都应予以保留，因在手术改善引流，消除炎症后有可能恢复正常，不要轻易决定全部彻底刮除;如窦内充满菜花样新生物，估计恶性肿瘤可能较大，则取数块活检组织后，即可关闭术腔，待病理检查明确诊断后再作处置;如粘膜病变严重，无法保留，则可用剥离器及刮匙细心剥离，彻底去除之。注意在剥离顶壁，即眼眶下壁粘膜时，用力勿过大，以免引起眶底骨折;剥离底壁时，不要刮得太深，以免牙齿根尖暴露而引起术后牙痛。在窦腔清理完毕后，用消毒生理盐水冲洗术腔，再将干纱条或浸以外用肾上腺素溶液纱条填入窦腔，置留片刻，使腔内干净，无活动出血，取出纱条后仔细检查窦内各骨壁是否完整，有否病变组织残留。如有，则去除之。
　　7.建立对孔 在上颌窦内侧壁前下方，相当于下鼻道处骨质常有凸起，用弧形短圆凿，按上、下、前的次序，凿开骨壁，再向后轻轻撬起，折下约1.0cm直径之薄骨片，再用咬骨钳扩大此骨孔，使前缘平窦腔前壁，下缘平窦腔下壁，最后形成约1.0cm×(1.5～2)cm大小、边缘光整的椭圆形骨孔。此后，用弯头血管钳或鼻中隔剥离器插入下鼻道，将鼻腔外侧粘膜顶向窦内，用尖头刀片自窦内，沿骨孔边缘，按前、后、上的次序将粘膜切开后，形成“∩”形粘膜瓣翻入窦底。
　　8.堵塞窦腔 如用碘仿纱条堵塞，自下鼻道送入纱条一端(可缚一道丝线作标记，去除时见丝线，则表示纱条已全部抽完)将粘膜瓣贴平后压住，再用纱条将整个窦腔填满，另一端经对孔留于下鼻道前端。也可用乳胶制成的水囊(或气囊)堵塞。水囊也自下鼻道的对孔道入，逐步注水(或空气)使之胀大，压住粘膜瓣，且充满整个窦腔。水囊使用前应先检查一下有无漏洞，在送入鼻腔时小心擦破，否则放置后发生漏水(气)，失去压迫作用。如窦内粘膜损伤小或刮除彻底，出血少，亦可不作窦腔堵塞。
　　9.缝合切口 间断、连续或褥式均可，骨膜应连同缝合。最后，取出塞于磨牙间的纱布卷。
　　[注意事项]
　　1.出血 多与术时损伤下鼻甲，成切口及骨壁止血不完全，或对孔位置偏后有关。术时应仔细止血。如出血较多，窦腔堵塞后，鼻内可加填纱条，下鼻道对也处也要压紧。
　　2.面部肿胀 一般程度不重，在去除堵塞后可自行消退，若肿胀明显，多与手术时损伤较多，局部感染或皮下瘀血有关。如无出血，可尽早去除堵塞，并加强抗生素应用，局部热敷，或用中成药“如意金黄散”以温水调成糊状，涂于塑料纸上贴敷于肿胀区，能促进消散。
　　3.术后唇、齿、面颊部麻木感 常常是由于眶下神经或前切牙神经分支受损伤引起，故手术切口应从侧切牙外侧开始，不宜太偏中线，分离前壁及剥离顶壁组织时，小心损伤眶下神经。
　　4.术后如切口不愈合，形成瘘孔，则要考虑以下可能：
　　⑴局部感染。
　　⑵窦内异物(骨片、纱条、棉片等遗留物)。
　　⑶对孔引流欠畅。
　　⑷缝合对合不对。
　　⑸全身状况欠佳。应寻找原因，采取针对性措施加以解决。瘘口可加以搔刮或再缝合。
　　[术后处理]
　　1.手术结束，即于面部尖牙窝处加四头固定带的纱球压迫以防出血，纱带绕过耳廓上下，固定于枕后，24h后除去。
　　2.术后48h去除鼻腔及窦内堵塞物。注意取水囊(或气囊)，应先把囊内的水(气)放尽后再取，如强行拉出，有可能引起水囊爆裂或断裂，留于窦内形成异物，应予避免。
　　3.术后3～5d，适当应用抗菌药物。
　　4.术后5d拆线。
　　5.术后5～7d，经对孔作窦腔冲洗，如洗出液欠清或有较多血块等，必要时隔日可重复冲洗，直至洗出液清澄为止。