蝶窦手术

　　蝶窦的疾病并非少见。蝶窦的炎症常与后组筛窦的炎症同时存在。蝶窦囊肿和蝶窦真菌病也有发现。早期蝶窦的疾病无特征性临床表现。由于放射诊断学的进步，尤其是CT和MR应用于临床以后，蝶窦疾病的发现也较前增多。蝶窦疾病的治疗以手术治疗为主，其目的是根除病灶，开放窦腔，以达到通气引流。
　　[适应证]
　　1.蝶窦炎症久经治疗而不能改善者。
　　2.蝶窦囊肿。
　　3.性质不明的蝶窦占位性病变。
　　4.蝶窦真菌病。
　　[手术器械]
　　除鼻内常用手术器械和鼻外筛窦手术器械外还需：蝶窦穿刺针、蝶窦咬骨钳、刮匙等。
　　[术前准备]
　　1.修剪鼻毛，鼻腔滴收敛剂以改善鼻腔鼻窦的通气引流。
　　2.术前常规X线检查、CT检查以了解病变的范围及与周围组织的关系。
　　[麻醉]
　　鼻腔予以表面麻醉，表麻要达嗅沟以上区域。辅以基础麻醉。
　　[手术方法]
　　手术的途径有三：①鼻外途径，②鼻内途径，③经上唇下鼻中隔途径。
　　(一)鼻外途径
　　1.切口自眉梢向下距内眦内侧0.5cm弧形向下达内眦下方1cm作一切口，切开皮肤、皮下组织及骨膜。
　　2.在骨膜下剥离暴露筛骨纸板和泪骨。
　　3.自泪囊窝的后方凿开进入筛窦，为了扩大术野，可将上颌骨额窦及额骨的鼻突咬除部分。或者由眶内侧壁的纸板打开进入筛窦。依次由前向后开放全部筛窦气房。如遇筛前动脉或筛后动脉应予以结扎或电灼。
　　4.亦可经上颌窦刮除后组筛窦，达蝶窦前壁。
　　5.在其上方相当于上鼻甲的后方蝶筛隐窝处，可找到蝶窦的自然开口。
　　6.治蝶窦的自然开口向下方、向内，近中隔扩大开放蝶窦的前壁。若自然开口闭锁，可在后鼻孔上缘约1～1.5cm处剥开粘膜，打开蝶窦前壁，并向下近中线扩大开放窦腔。
　　7.清理窦内的病变组织，但正常的粘膜应保留。
　　8.蝶窦内置以明胶海绵。筛窦内填碘仿纱条自鼻腔引出。如经上颌窦者，上颌窦内也可填碘仿纱条自鼻腔引出。
　　9.缝合鼻侧切口，加压包扎。
　　(二)鼻内途径
　　1.蝶窦穿刺冲洗法 鼻腔粘膜表面麻醉后，将长窥鼻器置于鼻中隔与中鼻甲之间。使中鼻甲向外推移，用穿刺针自显露的蝶窦前壁徐徐推入窦腔，用生理盐水冲洗窦腔，并将抗生素溶液注入窦内。此法适用于蝶窦的炎症。
　　2.用上述方法暴露蝶窦前壁，找到自然开口后，以蝶窦咬骨钳从自然开口向内、向下方咬开窦前壁并扩大术野。
　　3.窦内如有息肉或肉芽组织应清除，但肿胀肥厚的粘膜应予保留。如有干酪样坏死组织，彻底清理干净，再用生理盐水冲洗窦腔。如有出血则以明胶海绵堵塞后再填入碘仿纱条。
　　4.鼻内蝶窦手术亦可在刮筛术的基础上使蝶窦前壁充分暴露后进行。若在鼻内镜下进行手术，则更为直观，且术野清晰，组织损伤也少。
　　5.术后如出血不多，可用明胶海绵填于蝶窦开窗边缘，鼻内填碘仿纱条。如出血较多则以碘仿纱条自窦腔填至鼻腔。
　　(三)经上唇下鼻中隔途径 将在经蝶窦的脑垂体手术中详细叙述。
　　[注意事项]
　　1.蝶窦位置较深，定位不易，用一探针放入，使与鼻底成30°角，由前鼻孔伸向后上方，所指的方向相当于蝶窦前壁的中段。或从中鼻甲后端偏上方，或于后鼻孔上方约1～1.5cm处，即为蝶窦前壁，而自然开口则相当于上鼻甲的后方，在鼻内镜下则较易识别。
　　2.如术中见中鼻甲后端肥大或是鼻顶有息肉，可将中鼻甲后端切除，或将鼻息肉摘除后暴露蝶窦，再行手术。
　　3.开放蝶窦应向内、向下，勿向上向外，以免损伤邻近的大血管和视神经，产生严重的并发症。
　　[术后处理]
　　1.术后24～48h取出碘仿纱条。
　　2.术后2～3d用生理盐水冲洗窦脸。如为蝶窦真菌病，可定期用0.25%两性霉素冲洗窦腔。