鞍鼻成形术

　　【适应证】
　　一般比较严重的鞍鼻，多有鼻部骨质或软骨的缺损者。
　　【手术器械】
　　一般外科用手术器械，并备中隔剥离器。
　　【术前准备】
　　(一)准备填充的物质，可用骨、软骨、象牙、齿科塑料及其他塑料如聚乙烯硅胶等。骨及软骨可采自病人自身，因自身组织刺激性少，比较容易存活。软骨我取自第六或第七肋骨。软骨的优点是容易切削，可在手术时按需要随时修削成合适的形状，但缺点是可能被吸收而出现收缩变形。骨移植多采自髂骨，取出后用电钻锉成所需形状。
　　其他人工制作的堵塞物有象牙、齿科塑料、聚乙烯、硅胶、特佛隆等。象牙及齿科塑料，对组织刺激性少;聚乙烯、硅胶及特佛隆属于较软的塑料，对组织的刺激性小，但质地软，填在鼻内比较柔和舒适。体外物质之填塞物除不必在身体其他部分另作切口凿取外，事先尚可做好不同大小、形状之填塞物数个，以供手术时选择。
　　填塞的形状大致分成两类。一类为梭形，适用于填高鞍鼻之凹陷部分;另一类为“L”形。适用于填高鞍鼻之凹陷部分外鼻尖部分亦需同时填高者。一般硬塑料或自身骨质仅适宜于做梭形填塞物。软骨或软性塑料不易折断，因此做“L”形填塞物比较相宜。
　　(二)塑料填塞物制作塑料填塞物有梭形模型和“L”形模型两种，今分述如下。
　　1.梭形模型
　　⑴齿科塑料：将齿科蜡片烘软，放在患者鞍鼻凹陷处，捏修成比较理想的外形。待蜡变硬后取下，修齐边缘，即得所需填塞物的形状。将蜡制模型放在齿科铜模盒内用石膏灌浇，待石膏完全干后，掀开上下两半铜模盒，在酒精灯上烘熔蜡制模型，蜡模熔化后即被石膏吸收，在石膏上留下负模。将齿科塑料粉用香蕉水调成糊状，灌入石膏负模内，然后将两半铜模盒盖好，拧紧。将铜模盒放入水锅内煮沸半小时，取出，冷却后打开，即得塑料模胚。用电钻修去多余之塑料，磨光后即成塑料填塞物。因制作麻烦，现已被硅胶模代替。
　　⑵象牙：因制作困难，现已很少采用。按上法以齿科用蜡片做成模型。选用长度差不多的象牙长方图章，将象牙图章对角锯开，成为两块三角柱。将直角用锉(或电钻)磨圆，相当于鼻梁的圆度。根据鞍鼻的凹陷情况将三角柱的底壁锉成弧形，使三角柱大致成为90°的瓜瓣形，但其横断面之底壁则不呈凸出之弧形，亦不呈原来三角形的平底，而是为了适合鼻梁部隆起的情况锉成一内凹之弧形，使最后锉成之模型与蜡制模型基本相同。
　　⑶骨移植：一般多取自腰外侧的髂骨嵴。可在局部注射麻醉下进行。在腰外侧，沿髂骨嵴作一8～10cm之切口直达髂骨边缘。用骨膜剥离器剥离髂骨嵴及毗部内外侧的骨膜及肌层。在外层皮质的里面用宽薄的骨凿凿一长而细的深沟，在内层皮质的外方，同样凿一深沟，从而游离出一大块松质骨。用较薄的弯凿将此骨整块凿下，将组织皮肤等分层缝合。将取出的整块松质骨用大咬骨钳及圆凿修整成所需要的形状(修整时注意不要将骨凿碎)。一般可以修整出一个大致的形状，但松质骨之蜂窝状结构往往不能修整出比较细致的移植模型。
　　2.“L”形模型
　　⑴软骨：一般多用自身软骨，采自右侧第六或第七肋软骨，一般麻醉可用局部注射加肋间神经阻滞麻醉或全身气管内插管麻醉。
　　在右胸第六或第七肋骨上，自胸骨右侧斜向外，做一约10cm之切口，切开皮肤，肌层直达软骨。剥离软骨上之组织，使肋软骨暴露约4～5cm。沿肋骨软骨表面中间切开软骨，长度相当于需要截取的长度，在准备截断的两端软骨膜上合作一横切口。用剥离器剥离切开之软骨膜，暴露软骨，再用较弯的剥离器紧贴软骨分离软骨与下面的软骨膜，先剥离需截断之下端。用小圆刀切断软骨下端，切断时用剥离器垫在软骨下以保护下面的软骨膜。然后抬起软骨，在直视下剥离软骨与下面的软骨膜，一般两者之间粘着较紧。剥离至上端时再将剥离器垫在下面切断软骨。取出软骨后应将剩余之两端修光。如软骨膜有穿孔。应用细丝线或肠线缝合。在缝合前须用盐水棉球按住穿孔，减少空气吸入。将切口逐层缝合，包扎，外面用长条胶布固定。胶布应自对侧腋后线绕手术区至对侧腋前线以减轻呼吸运动，使患者术后比较舒适。
　　自第六或第七肋骨取下之“L”形软骨，用15号手术刀在消毒木板上雕成所需形状【图1⑷】。需雕刻之软骨由两部分组成。“L”形中较长的部分或软骨的胸骨端雕成鼻背段;“L”形中较短的部分或软骨端雕成垂直段，垂直段的底部应固定在中隔的底中或鼻棘上。雕鼻背段的长度及高度时，应根据原先在鼻部用蜡制成之模型，或在手术当时测量的结果，将较长端切成鼻背模型。垂直段系在软骨的短的一段，根据鼻的形态雕切成约与鼻背段成直角之切面，这一切面相当于移植的鼻小柱的底面。这两段均由软骨膜粘连。鼻背段如太长，可将过长部分切去，垂直段之高度如过高，则将多余部分斜形切去。将鼻背部的背面雕去一部分使适合于鼻背，中隔端的内侧面则雕成适合于中隔上的情况，此外应注意支持部分越大则固定越牢。上端宜雕成一钝角，不宜如象牙或齿科塑料等雕成尖盘形，使做成的鼻梁较为牢固。将垂直段逐渐削薄约与中隔的厚度大致相同。此时雕成之软骨即可准备移植。
　　⑵塑料：聚乙烯、硅胶为半透明之塑料，性能与蜡相似，在火上烘热后可以变软熔化，冷却后成型，因此比较易于制成各种所需的填充模型，不合适时亦便于手术当时修改。
　　取一聚乙烯薄片，大小约为6.0cm×3.0cm×0.1cm(如手头没有平的薄片，可用聚乙烯管或硅胶等其他材料在火上烘软后摊开碾压成薄片)，将塑料片烘软后纵形对折成一直角。但折成的角不应是有边的棱角而应根据鼻背部形状呈圆形。
　　按照病人鼻根至鼻尖的长度及鼻背需要达到的高度，在塑料片的一端用力作一弧形切割，弧形线两端的长度约相当于鼻根至鼻尖上部的长度，弧形线离中线最远处相当于鼻背需要的高度。以折线为中心，两侧各作一弧形切口，弧形线的上端在塑料片的顶端边缘会合，弧形切线的下端两侧相距约3～5mm，再在该处与纵轴平行向下切至塑料片的下端。为使切成的形状两侧对称起见，可用纸先对折，剪成所需的形状再张开贴在塑料片上，然后照纸样用刀切割。切割成的两瓣弧形侧翼上可以雕些小孔，以便填入鼻部后，肉芽可以长入形成瘢痕组织，将塑料模型固定。
　　在弧形瓣的下方切割后留下的一条塑料片，在弧形瓣下处(即相当于鼻尖处)烘软。将下端向里弯，做成鼻小柱的支柱，与原来组成鼻梁的纵轴约成90°角，然后将组成鼻小柱支柱的这部分塑料烘软后按纵轴对折成一细条状支柱。支柱相当于上颌骨鼻棘至鼻尖皮下的长度。在尾端烘软后稍稍剪开，成一分叉，这样填入后可以骑跨在鼻棘两侧不至移位歪曲。市上有预制成的硅胶鞍鼻模具，稍加修整即可应用。
　　【麻醉】
　　1%普鲁卡因局部注射麻醉。
　　【手术方法】
　　1.切口 过去多采用鼻内切口，切开一侧中隔与鼻小柱之间的皮肤，再由此进入鼻背皮下组织。但鼻内切口除了可以在鼻外部少一个手术瘢痕外，要抬高鼻尖时就无法应用很少有其他优点，而鼻底部的切口实际上瘢痕并不显著，在消毒方面或在手术操作方面都比较优越，尤其对安装“L”形模型，更为理想。常用鼻外切口有两种。一种是自鼻尖向下沿鼻小柱做一直切口;另一是自鼻小柱前端，沿鼻孔前缘作一“T”形切口。实际操作时可按需要采用。
　　2.用小剪刀自切口伸入鼻背部，边剥边剪，分离鼻骨与鼻背皮下组织之间的粘连。上至眉间，外至鼻背外侧上颌骨处，必须使鼻部骨质与皮下组织之间完全松弛。
　　3.如系梭形模型即可放入，观察鼻部外形矫正情况，首先应注意模型之基底部与鞍鼻骨质凹陷之情况是否合适，按鼻尖时，模型之鼻根端是否会翘起。如基底不合适，模型易致扭曲，造成畸形。如过大或基底不合可作适当修改;太小则更可换一较大的模型放入。
　　4.如采用“L”形模型，应在中隔小柱中间分开直至鼻小柱底部，向下直达上颌骨鼻棘。如移植模型为自身软骨，则应分开中隔粘膜，然后放入模型。如系软性塑料模型，可将模型折小后放入。鼻小柱之支柱亦可向上折起放入鼻内后松开。注意放入之模型虽然在鼻小柱内有支柱，按压鼻尖时模型之鼻根端不致翘起，但张力也不宜太大，否则可能阻碍鼻背皮肤血液供应，引起坏死致模型穿出。特别是塑料模型，更易造成手术失败。因此如张力过大，可将模型取出，修小至完全没有张力而又比较适合为止。
　　5.如鼻外形矫正已经满意，即可将切口皮肤用丝线缝合。鼻背盖少许纱布，用鼻背支架(可用齿科打样胶或铝片制成)及胶布固定鼻部外形不使变形。
　　【注意事项】
　　1.感染 引起感染的原因，可能有下列数种：
　　⑴手术腔内血肿形成，导致继发感染。
　　⑵模型消毒不严。
　　⑶异物刺激，可能由于所选塑料质地不纯所致，因此在选择塑料时应尽可能选择杂质较少之塑料。如系齿科塑料，应选不含染色之塑料粉制作，并应注意严密消毒。手术野在放入移植物前应充分止血，术后应将支架加压固定。
　　如发生感染，可先拆除缝线引流或另作鼻内切口引流，加强或更换抗生素，亦可用抗生素溶液(如每毫升含2000u青霉素溶液)局部冲洗，有时可以控制感染，保持整形。
　　2.移植物变形或吸收 自身软骨有时可以变形，但很少发生。骨或软骨日久后可能有少许吸收，但很少需要再次手术。
　　3.移植物脱出 可见于塑料移植模型，尤见于整形后张力较大的情况下，虽无感染亦会自行穿透至皮肤外。个别病人在整形数年甚至10年以上，塑料模型仍有被排出之可能。因此由塑料薄片做成的移植模型，因占空间较少，填高后之鞍鼻多由结缔组织填充，这种移植模型如能留置一较长时间，则即使排了，仍可保持比术前较好的外形。
　　【术后处理】
　　1.缝合之伤口不必用纱布覆盖，可任其开放，经常用乙醇洗擦伤口，保持清洁。
　　2.应用抗生素预防感染。
　　3.4～5d后拆除缝线。
　　4.10～12d去除鼻部固定支架。