鼻成形手术

　　【适应证】
　　鼻外部缺损或损伤部分较大，需要用带蒂皮瓣移植。手术常常要分数期完成，需时较长。
　　【手术器械】
　　一般外科用的手术器械。
　　【术前准备】
　　每次手术必须严密防止感染，保证皮瓣有充分的血液供应。如患者有急性感染或疖肿，应积极控制，待痊愈后方可进行手术。此外尤须注意影响血液供应的因素，如气候较冷、放射治疗后、较新的疤痕等，术前均应充分估计。
　　移植皮瓣的来源有前额部皮瓣和臂部皮瓣两种。前者手术操作比较简单，容易成功，但缺点是额部将遗留瘢痕，且额部皮肤有限，前额较小或缺损范围较优大，则可能皮肤不够;臂部皮瓣取自上臂内侧，皮瓣可以较大，但必须先做成皮管，待血液供应改善后，再截断近端移植至鼻根部，再等鼻根部移植处血液供应能使皮管存活后，再截断远端，剖开皮管进行皮形手术。
　　【麻醉】
　　局麻。
　　【手术方法】
　　(一)前额部皮瓣法这是一块整个大半侧前额部的皮瓣，蒂部从对侧眶上动脉保持血液供应。如为全鼻成形，则眉梢处至发际的距离至少应达7cm，如有8～9cm则可使鼻外形更理想。妇女鼻形较小者，有时5cm也可勉强够用。一般应估计到皮瓣可能缩小。
　　1.双眼先涂以抗生素眼膏保护，面部0.1%硫柳汞酊消毒。
　　2.局部以1%普鲁卡因浸润麻醉。
　　3.在前额部作上下两条皮肤切口，下缘切口自眉内端开始，横过眉间沿对侧眉弓上缘，直至颞侧发际。上缘切口自眉弓上缘中点开始，先向上斜弯至前额发际中部，然后沿发际向外延至颞侧发际。游离两切口之间的皮下组织，在前额中部的深度宣恰好在骨膜的表面。在外侧的深度则应在颞筋膜的上面。游离时应注意保持蒂部较厚。
　　4.在上下两切口的外侧端切断皮层，形成皮瓣的远端。此时即可抬起皮瓣直至蒂部。一般先观察数分钟，如皮肤色泽不变，有持续出血，则表示该皮瓣移植时可有足够的血液供应。用盐水纱布覆盖待用。
　　5.在面部、鼻缺损部的周围，仔细确定鼻翼、鼻侧及鼻根的边缘，必要时用甲紫标出。注意是否对称，然后用小圆刀沿标出的边缘切开。
　　6.剥离切口至鼻缺损孔边缘之间的皮肤，直至鼻缺损孔的周边部，将剥离之皮肤翻向缺损处，皮肤的创面向外，将翻转之皮瓣相互缝合，作为衬里。
　　7.将额部皮瓣转至鼻部，先将皮瓣的远端向内折起，再在中线折出一鼻小柱的形状，用细线缝好，固定缝在鼻缺损处鼻小柱的部位，修整多余的皮肤，然后与衬里的皮肤边缘缝合形成两侧鼻前庭。最后沿鼻翼向两侧缝合。初步形成外鼻。
　　8.额部创面可以在大腿内侧取断层皮片覆盖，缝合边缘，加压包扎。
　　9.约1周左右拆除缝线。
　　10.3～4周后在鼻根部切断皮瓣，将鼻根部与皮瓣根部缝合。切断皮瓣后，多余这皮肤仍应铺回原来额部缝合。1周后拆线。
　　(二)应用臂部皮瓣法臂部皮瓣一般多取用左上壁内侧的皮肤，需要先做成一皮管再移植至鼻部，以后再剖开进行鼻成形术。皮管的长度应不短于10～12cm，否则移植至鼻部时可因长度不够，张力过大，有碍手术成功。皮管的宽度应不小于长度的1/2，否则也可能因血液供应不足而使移植失败。
　　第一期手术：皮管成形术。
　　1.左上臂内侧以0.1%硫柳汞消毒两遍。手术野周围以消毒巾覆盖，用消毒钢尺量好所需皮瓣的长度和宽度，如能取到12cm×8cm则比较理想(上臂较瘦小或鼻型较小，则可稍狭)，然后用甲紫划出两侧长度线。
　　2.按甲紫标志，作两侧直线皮肤切口，深达皮下脂肪。
　　3.分离两切口间的皮下组织，在皮下保留部分脂肪。直至两侧切口间的皮肤完全游离。
　　4.将皮瓣两侧切口向内翻转对合，用丝线间断缝合，直至两端不能合拢之处。
　　5.臂部创面如较松，可将两侧皮下松弛后对端缝合，否则按大小自大腿内侧取断层皮片移植覆盖。然后上面覆以凡士林纱布再用纱布加压包扎。
　　6.约7～10d解除包扎，拆除缝线。
　　第二期手术：第一期手术3周后，如创面已完全愈合，即可在上臂已做成皮管之近端，试用橡皮筋结扎到一定的紧度，观察10min，皮管是否变色，如无色泽改变，次日可延长结扎时间。如此每日结扎观察，如能结扎1h左右，色泽仍无改变，说明血液供应充足，可以进行第二期手术。
　　1.面部及上臂皮管及其周围皮肤用硫柳汞酊消毒。周围以消毒巾覆盖。
　　2.切断皮管近端。
　　3.将切断皮管处之臂部创面缝合，包扎。
　　4.在鼻根部准备移植皮管之部位做一弧形切口，分离皮下组织，并向下翻，使其创面与皮管截断面之大小相等。
　　5.将左臂向上弯起，使手掌可贴于头顶，皮管之近端能接到鼻根部创面，然后用丝线将皮管断端缝合于鼻根部，外加包扎。
　　6.用石膏绷带将左手臂与头部固定，使皮管不致有张力，10d后拆除缝线。
　　第三期手术：第二期手术3周后，鼻根部与皮管间已建立血液供应，此时仍有橡皮筋试行扣紧皮管上臂端，与第二期手术前一样，试验皮管血液供应是否充裕，如扣紧1小时以上色泽不变，即可进行第三期手术。术前先拆除固定之石膏。
　　1.消毒同前，局部用1%普鲁卡因注射麻醉。
　　2.切断皮管臂端，缝合臂部创口，包扎后将上臂轻轻放下。该手臂的活动以后可逐渐自行恢复。
　　3.沿原缝合线剖开皮管，剪除皮下脂肪，支除边缘瘢痕。
　　4.以下操作程序，与用额部皮瓣进行鼻成形手术相同。
　　【注意事项】
　　1.如鼻部缺损较大，无多余皮肤可以剥离作为衬里，则手术可分三期进行。第一期先作额部皮瓣，取大腿断层皮片移植于额部皮瓣创面上的2/3，然后仍将皮瓣缝回额部，待断层皮片移植长好后再进行第二期手术。按照上述方法再切开额部皮瓣转移缝合于鼻部，再待3～4周，移植至鼻部的皮瓣试用橡皮筋结扎蒂部，观察如无明显色泽改变，说明皮瓣已可不需蒂部血供，此时可行第三期手术，将蒂在鼻根部切断缝合，并将多余之蒂部皮肤铺开缝回额部。
　　2.半年前，鼻部外形及收缩情况已比较稳定，如鼻外形较下塌，可进行鼻支架重建，用自身软骨或骨质重建鼻梁及鼻小柱。手术方法见鞍鼻整形术。
　　3.鼻部分缺损或全部缺损的修补或成形，由于组织缺损、瘢痕挛缩、原来存在的畸形，以及手术中皮肤的收缩变形、瘢痕、皮瓣的厚薄不能适合缺损的情况等多方面的原因，手术的效果很难达到理想的要求。因此术前应做好一切准备工作，尽可能精确地估计缺损的面积、形状和可能收缩的程度，计划取皮大小，拟定好手术计划(包括各种可能遇到的情况)，务使手术的后果接近术前的估计。
　　4.由于手术需分多期进行，时间往往较长。为了保证有较充分的血液供应，避免皮瓣伤口愈合不良，需要等待较长时间后才能进行下一期手术。而整个手术中任何一个环节的失败，都将影响最后的效果，因此每期手术前必须严密观察血供情况。
　　5.每期手术必须在严格的消毒情况下进行，术后用抗生素防止可能的感染。
　　6.由于鼻部缺损包括多种组织，手术主要用皮瓣成形，因此不能完全恢复原来鼻型，移植皮肤的色泽与面部原有的皮肤颜色也不一致。如需移植软骨组织，应待1/2～1年后，以免因供血不足而引起坏死或感染。
　　7.术前、术后最好有照片或石膏模型做对照。
　　【术后处理】
　　1.常规应用抗生素，预防感染。
　　2.经常检查皮肤颜色，防止受压影响血供。