鼻部显微手术

　　显微技术应用于鼻部手术，自60年代始。1978年Belal较详细地介绍了显微技术在鼻部疾病诊断及手术中的应用，并强调鼻部手术均应使用显微镜；国内直至1981年才见系统报告。目前，显微手术已用于下列鼻部手术：
　　⒈多发性及复发性鼻窦炎、鼻息肉的鼻窦根治及鼻息肉摘除术。
　　⒉严重鼻出血结扎血管止血术(特别是颌内动脉或筛动脉结扎)。
　　⒊鼻部异物(特别是位于鼻窦深部的小异物)。
　　⒋翼管神经切断术。
　　⒌经鼻垂体肿瘤切除术。
　　⒍鼻腔、鼻窦乳头状瘤切除术。
　　⒎鼻中隔矫正术。
　　⒏下鼻甲或中鼻甲部分切除术。
　　在鼻部手术中运用显微技术，较肉眼手术是一个进步，尤能显示以下优点：
　　⒈照明良好，术野清晰，分辨细致，减少组织损伤机会。
　　⒉显示病变清晰，切除能较彻底。
　　⒊异物容易被辨认、发现。
　　⒋可接示教镜及摄象装置。方便教学、科研、学术交流及资料保存。
　　下面重点介绍鼻腔、上颌窦进路鼻息肉及筛窦切除显微手术。
　　【适应证】
　　⒈慢性化脓性筛上颌窦炎或全鼻窦炎，经多次手术仍复发者。
　　⒉鼻腔、鼻窦乳头状瘤。
　　本手术一般适用于成年人。
　　【手术器械】
　　除鼻息肉及上颌窦常规手术器械外，尚需：手术显微镜(物镜焦距300mm，放大倍数6倍左右，连示教镜)、手摇钻(连圆形骨壁切除钻头，图1)、上颌窦自动拉钩、筛窦开放钳(平头及翘头)、蝶窦咬骨钳、骨科用髓核钳、骨科用椎板咬骨钳(头部2.5mm)、鼻腔自动张开器，及粗、细吸引管各一根。
　　【麻醉】
　　同上颌窦根治术及鼻息肉切除术，必要时可用针麻。
　　【术前准备】
　　同一般鼻内手术。术前3～7d适当应用抗生素，以减轻鼻窦感染，使术中减少出血，术野清晰，利于手术操作。鼻窦感染严重者可用静脉滴注。摄鼻窦片了解鼻窦情况。
　　【手术方法】
　　⒈仰卧位，垫肩，头轻度后仰，上身抬高约10°
　　⒉麻醉及开始步骤按常规上颌窦根治术进行，但有以下不同。
　　⑴切口稍长，以便置入自动拉钩(由乳突术张开器改制，向上一侧拉钩齿改为长4cm、宽2cm的弧形金属薄板。
　　⑵上颌窦前壁尖牙窝部位骨质不是用凿凿去，而由装有特制直径1.2cm环形带齿之圆钻头的手摇钻取出骨片保留，以备手术结束前重新置入。
　　⑶前壁骨片取除后，再以乳突咬骨钳将开口向内上方扩大，以利显微镜下手术野的暴露。
　　⒊完成开孔后置入上颌窦自动拉钩，为加大张开力量，在置入自动拉钩后，两叶间可插入窥鼻器帮助张开至手术野达到充分暴露止。
　　⒋将上颌窦内脓液及病变组织作初步清除，暴露上颌窦自然开口。
　　⒌在显微镜下，进一步清理上颌窦内病变组织后，用长颈筛窦咬钳扩大上颌窦自然窦口并向后上方咬破粘膜及骨壁，进入筛窦，此时一般可见有粘脓液体液出或有小息肉拉出，用椎板咬骨钳及蝶窦咬骨钳或髓核钳逐步扩大开口，切除筛窦气房及其中之病变组织，并用吸引器随时吸去分泌物、血液及小块息肉，以保持手术野的清晰。一般筛房骨壁及其中小息肉薄而脆，在显微镜明视下，咬钳轻轻用力，在气房引导下顺势推进，边吸引边咬，切忌用钳盲目深入，用力大块咬取。直至将筛房及息肉组织全部清除，见到较硬而光滑的筛窦周围骨壁。前上方的前组筛窦因显微镜角度关系，暴露欠佳，可令患者头稍后仰，如仍不能暴露，可待以后改行鼻内进路补充切除。
　　⒍在筛窦切除过程中，相当于上颌窦内侧壁中段部位中鼻道的粘膜可能被部分咬破，有时中道内的息肉及棉片也会从破口中拉出，这说明筛窦腔已与鼻腔相通，为了便于术后充分引流，可自破口切开中道粘膜，使之翻贴于筛窦腔;若粘膜已不成片，亦可将残余粘膜咬除或切除，以免影响窦内引流。
　　⒎调整显微镜焦距，将显微镜头转至鼻腔，用长叶窥鼻器或鼻腔自动张开器暴露鼻腔，以息肉钳或筛窦开放钳将鼻内残余息肉切除干净，使中鼻道与筛窦腔相通。若有残余的前组筛房，亦可用翘头的筛窦开放钳去除之。如中鼻甲息变、嗅裂狭小，可作中鼻甲部分切除。检查无明显出血或息肉及病变组织残留后，鼻内及上颌窦腔填以浸有林可霉素及地塞米松溶液(各一支加生理盐水至10ml)的明胶海绵，并把原先取下的圆形骨片盖回上颌窦前壁。
　　⒏缝合切口。
　　【注意事项】
　　⒈必须熟悉筛窦解剖及在仰卧、抬头位的位置变化，严防损伤筛板、筛骨纸板及视神经。
　　⒉两侧手术分期进行，一般间隔期1周。
　　【术后处理】
　　同一般上颌窦及筛窦根治术。但须：
　　⒈术后即肌肉注射地塞米松5mg，以减轻面颊部肿胀反应。
　　⒉3～4d后逐步取出鼻内明胶海绵，1周后可自中鼻道用吸引器吸出糊状明胶海绵。
　　⒊1～2月内根据情况适当清理筛窦腔，将水肿组织、肉芽等以筛窦钳去除之，并局敷有倍他米松、新福林、林可霉素混合液的棉片，置留片刻，可起促进引流及消炎、消肿作用。
　　⒋1周内适当应用抗生素。