骨折不愈合、骨缺损骨移植术

　　骨折不愈合和骨缺损常因骨折治疗不当，或因骨折后感染所致。两者常用的治疗方法是骨移植，但由于骨折不愈合、骨缺损的局部有一系列的病理改变（如骨折端硬化、骨髓腔闭合、皮肤缺损、软组织瘢痕多、血运不好等）；使治疗比较困难。如以前曾多次手术或广泛反复感染，则治疗更为困难。

　　近几十年来，由于技术的改进，骨移植术的成功率已有所提高，但仍有一部分病例失败，其原因与治疗上的缺点（如软组织瘢痕未妥善处理、植骨周围血运不佳、植骨量不足、接触不紧密等，内、外固定不充分或时间不足、术后感染等）有密切关系，必须予以重视和预防。骨折不愈合、骨缺损的原因和局部病理改变各不相同，术前必须个别详细研究，判定有效的措施，力争通过一次手术取得成功。

　　骨移植术成功的重要条件如下：

　　1.彻底治愈局部骨和软组织的感染，以消除潜在感染和术后感染复发的机会。

　　2.局部如有较大的皮肤和软组织瘢痕，应先行切除，用适当皮瓣移植修复。

　　3.骨折端的硬化区及其周围的瘢痕组织必须充分切除，骨髓腔必须钻通，以在植骨周围创造一个血运丰富、生长力活跃的移植床，保证植骨成功。

　　4.植骨的数量要充足，移植骨与接受骨之间应有广泛而紧密的接触，并应用牢靠的内固定，最好采用新鲜自体皮质骨作骨上移植，加松质骨骨端间移植。

　　5.外固定的范围要足够，时间要充分。固定期间应进行功能锻炼，改善局部血液循环，促进愈合。

　　6.严格的无菌技术，预防伤口感染。

　　[术前准备]

　　除同骨移植术及取骨术的术前准备外，还应注意下列几点：

　　1.骨折不愈合　骨缺损的病人，多数卧床时间较久，屡经手术，反复感染，全身情况欠佳，术前应予以改善；并应在指导下进行功能锻炼，以改善心、肺机能，增强对手术的耐力；同时改善肌力、关节功能和骨质疏松脱钙。

　　2.以往有感染史者，术前应采用抗生素治疗，以防感染复发。

　　3.因骨缺损而短缩的肢体，特别是下肢，应先行牵引1～2周，以恢复肢体长度。

　　[手术步骤]

　　1.体位　应根据病史部位和取骨部位来选择体位。

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⑴显露硬化骨折端

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⑵切除硬化骨质

　　2.切口和骨折端显露　在病变部位选择显露充分、损伤小的切口，其长度应根据移植骨的长度而定。骨折端的显露应尽量从肌肉间隙进行，以减少出血；并注意保护切口周围的血管、神经，慎勿损伤。骨折端的显露以能满足硬化端的切除和移植骨板的置放与固定为度，尽量保留周围肌肉与骨骼的附着。骨膜的剥离应尽量减少，使裸露的骨面与移植骨板的面积相仿即可，尽量保留骨膜及软组织与接受骨的附着，以保存良好的血运和成骨功能[图1⑴]。

　　3.软组织与骨折端的处理　主要的目的是创造一个血运丰富的环境。软组织瘢痕应全部切除，直到正常组织。骨折端的硬化骨质，应用线锯或骨刀切除，直至断面大部为血运丰富的正常皮质骨为止（一般硬化皮质骨坚硬，象牙色，增厚，而无血运）[图1 ⑵]。然后，将闭合的骨髓腔用手摇钻钻通或小圆凿凿通[图1 ⑶]。

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⑶钻通骨髓腔

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⑷凿平皮质骨表面，髓腔内植骨

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⑸在手法牵引下，用持骨钳将骨折端复位

　　4.复位与骨移植　如计划用骨上骨移植作内固定，应将骨折两端与移植骨接触的皮质骨凿平[图1 ⑷]，使移植骨与接受骨紧密接合。至此，骨移植前的手术步骤已完成，可行复位及植骨。为了促进骨内膜的成骨作用，髓腔内可以插入一小段松质骨。然后，利用持骨钳夹住骨折的两端，有助手牵引下进行复位，并使髓腔内植骨的另一端插入对侧髓腔[图1 ⑸]。复位时除注意骨折面的对合外，应特别注意轴线的对准，以免形成旋转畸形。复位后，应有专人维持肢体位置，以免骨折端移位而折断髓腔内植骨。将业已切取完毕，等待移植的皮质骨板置于已凿平接受骨的骨面上（骨板的长度一般应为接受骨直径的5倍，保证两端各与接受骨面接触3cm以上）。在上肢应尽量对合骨折面，消灭骨缺损后，在下肢应尽量恢复肢体的长度后，用骨折固定器将接受骨与移植的皮质骨板固定在一起，并以4～6枚螺钉固定[图1 ⑹]。最后，在骨缺损间隙及移植骨板周围用大量小块及小条状松质骨填充[图1 ⑺]，消灭所有的空隙。

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⑹用皮质骨板作骨上移植

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⑺骨缺损区及骨板周围间隙用松质骨充填

图1　骨折不愈合、骨缺损骨移植术

　　对小于6cm的骨缺损、骨折端骨质疏松明显者、及靠近关节的骨折不愈合，切除硬化骨端后，骨折端太短时，应行双重骨上骨移植作内固定。骨折端处理完毕，在助手维持复位下，先将一块移植骨板置于接受骨的一侧，用短螺钉暂时固定，以维持对位。再将另一块移植骨板置于对面，用长螺钉将两侧移植骨板和接受骨固定在一起。然后，拧出短螺钉，换用长螺钉进行固定。这样，接受骨可被两侧移植骨板紧紧夹住而牢靠固定。最后，用大量的松质骨块充填骨缺损区[图2 ⑴ ⑵]。对超过6cm的骨缺损，最好采用带血管的腓骨移植。

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⑴先用短螺钉暂时固定一侧骨板	⑵置放对侧骨板，用长螺钉将两侧骨板和接受骨固定在一起
图2　骨折不愈合双重骨上骨移植术

　　由于腓骨上端的形态与桡骨下端和腓骨下端的形态相似，因此，如有桡骨下端缺损或腓骨下端缺损时，可用腓骨上端作全骨半关节移植（图3），既修复了骨缺损，又恢复了关节功能。

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图3　用腓骨上端移植，修复桡骨或腓骨下端的缺损

　　胫骨下端的周围软组织少，血供差，因骨折不愈合、骨缺损而行骨移植时，较易失败。反复植骨失败，可导致骨缺损增大和自体供骨枯竭，此时，可选用带血管的同侧腓骨岛状移植，方法与带血管腓骨移植相同，只是仅切断腓动、静脉的一端，将长度适当的腓骨段移植于胫骨缺损区，手术可以一次完成。如选用<

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